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慈溪市人民医院 徐建然
【病史】
患者一般情况:
蔡某某，女，61岁
主诉：有高血压史，突发胸痛28小时。 •现病史：患者28小时前无明显诱因下突发胸痛，主要位于胸骨中下段，持续不缓解，前来我院急诊，查“心电图、心肌酶谱”考虑“急性心肌梗死”，于突发胸痛5小时后行急诊PCI术，术程顺利，予对症支持治疗后胸痛缓解，存在动则气促。与疾病相关的既往史：有“高血压病”史20余年，有”糖尿病“史20余年。
【入院时情况及体格检查】
体温：36.8℃
血压：147/76mmHg
脉搏：88次/分
心率：88次/分
肺部体征：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿性啰音
心脏体征：心界向左增大，可闻及早搏，杂音不明显
其他阳性体征：口唇微绀，颈静脉充盈，双下肢胫前凹陷性浮肿
【生化检查】
【影像学检查】
2018.03.03心超：左室后间隔、下壁、后壁二尖瓣水平以下至心尖段收缩活动明显减弱（LVEF：42%），轻度二尖瓣返流，极少量心包积液。
2018.02.17 急诊冠脉造影检查示：右冠脉中段95%狭窄，左主干未见狭窄，前降支近段闭塞，回旋支中段闭塞，于右冠、回旋支各植入支架1枚。
【其他辅助检查】
心电图：
2018.02.17 14:38 心电图示：窦性心律，偶见房性早搏，125次/分，Ⅲ、avF导联ST段抬高，V2-V6导联ST段压低、T波倒置。
【诊断分析】
诊断依据1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 冠脉内支架植入术后 Killip Ⅱ级；2）高血压病；3）糖尿病。
排除诊断：无
【治疗方案】
【病情进展】
CAG：右冠脉中段95%狭窄，左主干未见狭窄，前降支近段闭塞，回旋支中段闭塞。
PCI：于右冠、回旋支各植入支架1枚。
【调整治疗方案 】
【诊断及治疗方案解析】
1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 冠脉内支架植入术后 Killip Ⅱ级；2）高血压病；3）糖尿病
①琥珀酸美托洛尔从小剂量开始，如能耐受，每隔2～4周将剂量加倍；②起始治疗时，β受体阻滞剂可致液体潴留，应加大利尿剂用量，可延迟加量至水钠潴留改善后再继续加量；③达到目标剂量或最大耐受量后长期维持。
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