AKI是一种全球性的疾病,每年有超过1300万人受到影响,重症患者中AKI发病率为5.7%,其中需行肾脏替代治疗者占AKI患者的4.2%。相较于HD,尽管PD在肾功能恢复和缩短维持治疗时间方面更具优势,但我国在AKI情况下PD的应用比例仅为1.1%。这与PD技术的专业瓶颈以及部分肾科医生及重症监护病房(ICU)医护人员仍将PD当作一种次选治疗方式息息相关。实际上,对于存在血液通路建立困难、出血风险的患者,PD可作为肾脏替代治疗的首选,尤其是儿童和血源性感染的重症患者。PD治疗AKI的处方需根据患者的代谢状态及容量状态进行个体化调整。初始治疗时,患者通常合并较严重的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒等,因此,初始24～48 h需要较高的交换频率及较短的留腹时间(1～2 h)以快速纠正内环境紊乱。一旦内环境稳定后,留腹时间可逐渐增加至4～6 h,改善大分子清除。对于合并肺水肿的患者,可通过机器或手工进行间歇性腹膜透析(IPD),或应用2.5%的葡萄糖透析液或7.5%艾考糊精透析液快速清除液体。但对血流动力学不稳定的患者,注意超滤速率,因为液体清除过快可能引起低血压。这种情况下,可调整透析处方为1.5%的葡萄糖透析液高频率交换(如1次/1h),可使超滤率达到100 ml/h。对于需要高剂量透析的患者,可先采用连续性肾脏替代治疗,待病情稳定后再转为PD进行维持治疗。治疗过程中,需要监测血清肌酐(SCr)、尿素、电解质、尿素清除指数(Kt/V)等指标评估透析充分性。每周的Kt/V推荐为2.1～3.5。一旦患者尿量>1 000 ml/24h,且SCr下降,可考虑停止PD。

利尿剂作为难治性充血性HF一线药物,其作用有限。超滤可作为利尿剂的补充,尤其适用于利尿剂抵抗的HF患者以及心肾综合征的患者。临床治疗难治性充血性HF时应根据患者的血流动力学情况、血管条件、是否合并消化系统、慢性炎症反应等情况选择透析方式。与HD相比,PD对液体的清除相对缓慢,可避免由于有效循环血容量过度减少而引起的低血压,不会导致肾脏灌注不足,不引起残余肾功能损害。传统的PD液主要以葡萄糖为渗透剂,葡萄糖吸收后可能引起糖代谢紊乱;而以艾考糊精为渗透剂的新型透析液具有较优的生物相容性,高效的超滤功能可维持长达16 h,尤其适合高转运、高平均转运腹膜特性患者。此外,艾考糊精透析液还能减少对血糖水平的影响,尤其适用于合并糖尿病或心血管疾病的患者。近年来,自动化PD(APD)发展迅速,其具有血流动力学稳定、腹腔内压低、操作简便、安全易行等特点,能够有效降低渗漏、疝、PD相关性腹膜炎的发生率,在PD治疗难治性充血性HF中具有良好的应用前景。

肝硬化失代偿患者可出现严重的代谢失调,高氨血症及代谢产物潴留可导致患者昏迷。PD在肝硬化失代偿期患者中可持续引流腹水有助于减轻腹水,改善患者症状,清除内源性毒素缓解肝衰竭进展。对于存在腹腔感染等禁忌证的患者,应谨慎选择PD。有证据表明,PD治疗肝衰竭与血浆置换同等有效。在应用PD治疗肝衰竭的过程中需注意的是,PD超滤量控制在1 500 mL/d以下。若采用低浓度PD超滤量仍很多时,可在透析液中加入灭菌注射用水200～500 mL,降低透析液渗透压,减少超滤,防止由于超滤过多诱发肝性昏迷。此外,由于肝硬化患者免疫力低下,在进行PD治疗时更需警惕腹膜炎的发生。治疗过程中需监测电解质、酸碱平衡情况,根据检测结果给予纠酸、补碱、纠正电解质紊乱。

SAP由于胰腺坏死、促炎细胞因子过度表达而具有较高的并发症发生率及病死率。PD治疗不仅能够清除血液中的有害物质及炎症介质,还可利用腹腔灌洗将腹腔内的炎症介质、细胞因子、生物活性物质一起清除,快速缓解炎症反应。但对SAP患者何时开始血液净化治疗,至今尚无定论。当患者出现腹腔内高压、伴有胰周及腹腔积液、严重炎症反应、急性肾衰竭时,PD治疗有助于快速缓解症状,缩短病程。部分学者认为,治疗的时间越早,疗效越好。第1周为治疗的关键和最佳时机,先用1.5%低钙透析液冲洗腹腔2～4次,至放出的液体基本澄清,随后行IPD治疗(1000 mL/次,留腹1～2 h,12000～20000 ml/d)。需要注意的是,透析液浓度应适中,以避免对腹膜造成过大的刺激。第二周为充分清除腹腔内的炎症介质和含酶毒物,透析模式改为持续不卧床腹膜透析(2000 ml/次,留腹4～6 h,8000～12000 ml/d,最后一袋留腹),这个阶段需要根据患者临床症状改善情况及血、尿、透出液淀粉酶、炎症介质等指标调整透析次数。对于存在感染风险的患者,可加用抗生素留腹,有效防治腹腔感染及肠道菌群移位而加重感染。停止透析指征包括无腹痛腹胀、血尿淀粉酶基本正常及病情缓解无反复。

作者介绍

阳 晓

中山大学附属第一医院肾内科教授、主任医师,博士生导师,现任国际腹膜透析学会出版委员会委员、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会副主任委员、中国医院协会血液净化中心管理分会副主任委员、广东省医师协会肾脏内科医师分会名誉主任委员

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