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患者一般情况
就诊日期： 2019-11-04
性别： 男
年龄： 52
主诉/现病史：
颈痛伴左上肢疼痛3个月，加重1周
合并症：高血压
检查与评估
BP： 130/80mmHg
骨科专科检查：
颈部后伸及左侧屈受限，左示指中指尺侧面感觉减退，左侧肱二头肌肌力IV级，肱三头肌IV级，中指深屈肌IV级，小指外展肌IV级，右上肢肌力正常。双下肢感觉、关键肌肌力正常。
影像学检查：
名称： 颈椎MRI
检查日期： 2019-10-31 03:00
图像结果：
结果描述：
颈椎可见多节段退变，C3-4、4-5、5-6、6-7多节段椎间盘不同程度突出，压迫硬膜囊，并累积左侧神经根。
实验室检查：
高血压长期服用ARB类药物
疼痛评估：
一般评估：
平日VAS评分3分，近一周疼痛明显加重，最高达7分
生活质量评估：
近期因疼痛严重影响生活及工作质量
既往治疗情况：
既往间断口服NSAIs类药物，控制尚可，近期加重后服用效果不明显
诊断
神经根型颈椎病
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴 5mg QW
其他疼痛管理方案：无
疗效评估
改善情况：
自应用透皮贴3天后表示症状明显减轻
病例小结
患者神经根型颈椎病，有典型临床正常，疼痛影响日常生活。患者病史较短，不希望采取手术治疗。但患者神经根压迫明显，症状短期内有明显加重，严重影响患者生活质量。服用NSAIs类药物效果不满意，本次入院后完善相关指标评估，建议患者采取弱阿片类药物提高阵痛效果，且透皮贴剂方便应用，不良反应小，临床结果另患者满意。
专家点评
评审人信息：张舒 北京市东城区第一人民医院
评审评语：无
是否优秀：是
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