宋天强 教授

2023ASCO GI中，日本的Kudo教授开展的一项多中心概念验证研究对比了阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”）联合/不联合根治性转化治疗不适合肝动脉化疗栓塞术（TACE）的中期肝细胞癌（HCC）患者的疗效价值，旨在证明“T+A”治疗过程中或之后使用局部治疗（包括切除、消融和根治性超选择性TACE）的ABC转化疗法在有/无药物状态下达到完全缓解（CR）的改善作用。

研究纳入了日本7家研究机构中接受 “T+A”一线治疗的肝功能Chid-Pugh A级、不可切除、不适合TACE治疗的中期HCC患者。为消除选择偏倚，受试者为各研究中心持续纳入“T+A”一线治疗的不可切除且不适合TACE的中期HCC患者。

“临床CR”标准如下：根据mRECIST，CT或MRI显示CR；3种肿瘤标志物（AFP、PIVKA-I和AFPL3）水平正常化至低于标准值（≥6）。

"停药”标准为可行根治性切除或接受根治性局部治疗的患者，同时满足以下3个标准：通过根治性超选择性TACE或 RFALMWA后达到CR（mRECIST评估）；3项肿瘤标志物水平维持正常≥24周；检测瘤内动脉流的最敏感技术造影剂增强超声（CEUS）瘤动脉血流完全消失。

ABC转化：患者流

ABC在中期HCC的转化率

研究共纳入110例患者，其中有40例患者达到了CR（2例）或部分缓解（PR）（38例）。在不可切除和不适合TACE的中期HCC病例中，35%达到根治性转化（临床CR），23%达到CR且无药状态。当“T+A”治疗显著缩瘤时，可以达到无药状态；在此阶段，通过积极进行根治性转化以达到CR，可以进行以治愈为目的的切除、消融和超选择性TACE。达到根治性转化（CR伴或不伴无药状态）患者的PFS期和OS期远长于未达到根治性转化患者。

在某些情况下，即使在4-6个周期“T+A”治疗后未获得缩瘤疗效或存在PET阳性HCC时，也可达到临床CR和无药状态。5例PET阳性患者“T+A”后序贯选择性TACE/仑伐替尼-TACE治疗达到临床CR，在整个治疗过程中肝功能未下降。由于中期HCC是潜在治愈性疾病，除了极高肿瘤负荷（如双叶多肿瘤病灶>10个或超出up-to-11标准），治疗目标应始终为达到CR和无药状态。

因此，在“T+A”联合治疗中期HCC时，有意进行根治性转化以达到无癌无药状态至关重要。

2023年还公布了两项重要研究的结果。其中，复旦大学附属中山医院樊嘉院士主导的TALENTOP研究报道了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗中国大血管侵犯HCC患者的转化缓解和预后因素。

研究纳入伴有微血管侵犯（MVI）且无肝外转移的HCC患者，入组患者接受3个周期的“T+A”和1个周期的阿替利珠单抗（诱导期）治疗后，达到部分缓解或疾病稳定（RECIST v1.1）且适合R0肝切除术的患者，以1：1比例随机分配至A组或B组，A组患者行肝切除术后接受“T+A”治疗1年，B组患者继续“T+A”治疗，主要终点为至治疗失败时间。

2021年4月至2022年12月，有201例患者入组，并在截止日期（2023年4月）前完成诱导期治疗。在接受3个周期的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗和1个周期的阿替利珠单抗治疗后，有73例患者（36.3%）符合标准，即达到PR或疾病稳定（SD）、经研究者判断适合接受R0肝切除术，并成功随机化分组。

根据RECISTv1.1标准，接受3个周期“T+A”和1个周期阿替利珠单抗治疗后，38例（18.9%）患者达到PR，106例（52.7%）患者达到SD；客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）分别为18.9%和71.6%。根据 mRECIST 标准，1例（0.5%）患者达到CR，46例（22.9%）患者达到PR，97例（48.3%）患者达到SD；ORR和DCR分别为23.4%和71.6%。研究未发现新的安全性信号。

总体而言，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗是伴MVI的HCC患者中有前景的转化策略，在PVTT Vp1-2、AFP＜400 ng/mL、NLR＜2.63和肿瘤直径＜100mm的患者中显示出较高的可行性。

伴有大血管侵犯或者肝外转移的HCC患者失去根治性机会，指南通常推荐进行系统治疗；转化治疗能够将不可切除的HCC患者转化为可切除，进而可能提高患者的长期生存。

解放军总医院卢实春教授开展的一项信迪利单抗联合仑伐替尼用于不可切除肝细胞癌患者转化治疗的前瞻性、非随机、开放标签的Ⅱ期扩展队列研究，纳入了100例患者接受联合治疗（初诊HCC n=94，局部治疗后复发n=6，92例患者HBV阳性）后进行疗效评估，依据mRECIST标准的评估结果显示ORR达54%，DCR达77%，基于影像学判断的转化成功率为51%，手术率达到47%。

研究中位随访时间为17个月，接受手术的患者中位无复发生存期为7个月，根据术后病理结果决定术后辅助治疗：如果术后病理结果是pCR，仅需信迪利单抗单药治疗6个月，否则，联合治疗至少持续到术后12个月。83%的患者至少有一次治疗相关的不良事件（TRAE），28%的患者有3级及以上的TRAE，病理学疾病进展（pPD）的患者预后更差。

总之，信迪利单抗联合仑伐替尼的治疗方案或许能够成为不可切除HCC的安全、有效且有前景的转化治疗选择。

随着临床研究的不断探索，多种组合方案多点开花，转化治疗方案应该对疾病分期和人群特征加以细化，在合适的人群中选择个体化的转化治疗方案。

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