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患者男，81岁，农民。
左下肢反复性溃疡半年。
半年前无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，左小腿皮肤色素沉着，伴反复发作的皮肤破损、溃疡，迁延不愈。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可。
吸烟史65年。
通过下肢动脉超声检查，发现从髂总动脉到腓动脉管腔内彩色血流充盈良好，频谱多普勒表现为典型三相波，由此排除了动脉硬化闭塞所致的下肢皮肤破损。
随后进行下肢静脉超声扫查，在大隐静脉膝上段、膝下段发现中度静脉瓣膜功能不全，在大隐静脉膝上段与股静脉间发现一支穿支静脉，内径为7.1 mm，最大反流速度为96.4 cm/s，反流时间为2.3 s，初步判断患者左下肢溃疡为左侧穿支静脉及大隐静脉瓣膜功能不全引起的静脉性溃疡。
结合患者病史及腹壁静脉曲张体征，考虑可能存在其他关联，进一步询问病史得知患者30年前曾因腹胀伴消化不良就诊，被考虑为布加综合征，经中药治疗后腹胀缓解，但出现腹壁静脉扩张未重视，半年前症状加重并出现左下肢皮肤溃疡。
布加综合征是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起，以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的疾病。虽然在全球属于罕见病，但在中国等亚洲国家较为多见。其肝静脉根据阻塞位置、性质及范围主要分为三大型：肝静脉阻塞型，可引起肝窦淤血、肝细胞坏死及门静脉高压，出现肝脾肿大、腹水、食管静脉曲张和腹壁静脉曲张等体征；下腔静脉阻塞型，会导致下腔静脉回心血流受阻、下腔静脉高压，出现顽固性腹水、精索静脉曲张、下肢水肿及静脉曲张等体征；混合型则兼具两者特点。
对该患者进行肝段下腔静脉扫查，发现肝段下腔静脉存在狭窄，局部血流湍流，经布加综合征诊断金标准影像学检查证实，患者肝段下腔静脉狭窄，肝右中静脉及肝左静脉未见充盈。梳理该病例，布加综合征下腔静脉梗阻引起下肢静脉系静水压升高，深静脉静水压增高通过穿支静脉使浅静脉压力进一步增加，最终导致继发性静脉性溃疡。在该病例中，布加综合征是主要病因，病理性穿支静脉及浅静脉瓣膜功能不全为继发因素。
根据相关指南，对于继发性下肢静脉曲张，首要解决原发疾病。结合患者个体特征，经多学科协作，为患者制定了特色的三步走战略方案。
第一步，解决致病源头，采用经皮下腔静脉球囊扩张术，解除下腔静脉狭窄引起的下腔静脉高压。从手术视频可见，球囊扩张后下腔静脉狭窄位置基本解除，丰富的侧支循环消失，术后七天患者腹胀减轻。
第二步，解除继发因素，依据2022年相关指南推荐，优先使用射频消融治疗慢性静脉瓣膜功能不全，在超声引导下对病理性穿支静脉及大隐静脉进行射频消融闭合术。具体操作过程为，在超声可视化引导下穿刺，成功后置入鞘管及射频导管，精准定位射频导管位置，在静脉周围注入肿胀麻醉液后开始射频消融。对于迂曲扩张的属支静脉，采用超声引导下泡沫硬化剂注射治疗，注入后即刻发生闭合。
第三步，辅助改善预后，对皮肤溃疡创面行清创及换药，促进溃疡愈合。
患者术后四天、七天，肝段下腔静脉狭窄解除且维持良好，病理性穿支静脉及功能不全的大隐静脉闭合良好。术后一个月、三个月，肝段下腔静脉狭窄状态持续解除并维持良好，病理性穿支静脉及功能不全的大隐静脉闭合良好且内径逐渐变细。临床体征改善明显，术前迂曲扩张的腹壁浅静脉在术后一月、三月明显减淡变轻，下肢静脉性溃疡在术后一月愈合，术后三月小腿色沉明显变淡。多学科微创协作使患者术后症状显著改善，疾病严重程度评分降低，生活质量得到提升。
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专家点评
本病例是一例由罕见病因——布加综合征所致的继发性下肢静脉性溃疡，其诊断与治疗过程凸显了全面评估与精准干预的重要性。
1. 诊断启示：下肢静脉性溃疡的共同病理基础是静脉高压，但病因多样，评估时不能局限于溃疡局部或下肢静脉，需按解剖平面进行系统性检查，包括浅静脉、深静脉、穿支静脉，并向上追溯至髂静脉乃至下腔静脉。对于伴有特殊体征（如本例的腹壁静脉曲张）或病史的患者，更需警惕近心端梗阻的可能。
2. 治疗核心：治疗继发性静脉疾病，首要原则是解除原发病因。本例通过多学科协作（MDT），精准制定并执行了“先解除下腔静脉梗阻（治本），后处理继发性下肢静脉曲张（治标）”的分步治疗方案，遵循了疾病的血流动力学逻辑，这是取得良好疗效的关键。
3. 技术应用：超声引导的微创优势：在整个诊疗过程中，超声不仅用于诊断和血流动力学评估，更在超声实时引导下完成了关键的射频消融和硬化剂注射治疗，实现了精准、微创、高效的治疗目标。
4. 临床思维：面对体征相似的常见病（如静脉性溃疡），需保持探寻“不典型”病因的警惕性。全面的病史采集、细致的体格检查（如发现腹壁静脉曲张）和系统性的影像学评估，是避免漏诊、误诊，实现个体化精准治疗的基础。