作者：吉林市人民医院  王宏光  陶丽莹

主诉

患者女性，81岁，吉林市人，因咳嗽、腹痛伴发热7天，肉眼血尿3天，于2022年2月24日入院。

现病史

患者于7天前无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，无痰中带血，无臭味，并畏寒发热，无明显规律，测体温最高达39℃，伴有寒战，无盗汗，并鼻塞、流涕、咽痛，伴有腹痛、恶心。

当时就诊于吉林市××医院。尿常规提示，白细胞（-），胆红素2+，尿胆原2+；血常规提示，白细胞21.3×10⁹/L，中性粒细胞比例88.6%，肝功能检查提示胆红素升高。于家中自行口服抗感染药物治疗，体温呈下降趋势，3天前出现血尿、尿频、尿急，为求进一步诊治来我院就诊。

门诊行急诊肺计算机体层摄影（CT）检查后以“肺部感染”收入院。病程中无呼吸困难，进食差，近期无明显消瘦。

既往史

平素健康状况一般，既往曾出现左下肢疼痛不能行走10余天，具体原因不明。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认传染病病史，否认过敏史和手术外伤史。

个人史

原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟史40年，每天10支，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。

入院查体

体温37.5℃，血压105/70mmHg。神志清，急性病容，口唇略发绀，双下肺细小湿啰音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率104次/分，律齐。全腹软，右上腹压痛，反跳痛及肌紧张弱阳性，墨菲（Murphy）征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查

急诊肺CT①双肺间质性病变，双侧少许慢性炎症，请结合临床，建议复查；②冠状动脉硬化、主动脉硬化；③双侧胸膜增厚；④肺内钙化灶。

心电图窦性心动过速，S-T改变。

血气分析动脉氢离子浓度（pH）7.44，动脉二氧化碳分压（PaCO₂）33.5mmHg，动脉氧分压（PaO₂）75mmHg。

1.患者初步诊断

腹痛待查、支气管肺炎、血尿待查

2.下一步治疗方案

完善相关生化等辅助检查；完善腹部CT等检查；患者肺部感染，给予抗感染、抗病毒、祛痰治疗；必要时抗生素升级，密切观察病情变化，如果肺部感染进展可能出现呼吸衰竭等情况。

入院后相关检查

2022年2月25日

全腹部CT检查（图1）①胆囊多发结石伴胆囊炎；胆囊底部见气液平面，胆囊窝周围可见多发游离气体影，可疑穿孔，并周围腹膜炎，考虑炎症累及十二指肠降段及结肠肝曲；肝方叶胆囊床旁少许气体聚集，局部低密度影，不除外感染性病变，请结合临床相关检查；②胆总管结石；③肝右叶后上段囊肿；④左侧肾上腺结合部略感增粗，不除外增生或腺瘤，请结合临床相关检查或进一步增强检查；⑥膀胱充盈欠佳、壁略厚，前列腺钙化。

图1 2022年2月25日全腹部CT检查a、b胆囊增大，壁增厚，胆囊底部见气液平面，胆囊窝周围见多发游离气体影（蓝色箭头）；c胆囊腔内可见结节状高密度影（红色圈内）；d胆总管胰腺段见结节状高密度影（红色圈内）

血常规白细胞计数11.4×10⁹/L↑，中性粒细胞百分比81.3%↑；

超敏C反应蛋白127.69mg/L↑；

尿常规胆红素+↑，酮体+↑，尿潜血（-）；

凝血象检查正常；

降钙素原0.588ng/ml↑；

心肌损害五项D-二聚体3.25mg/L↑，B型钠尿肽前体363.40pg/ml↑；

血清淀粉酶40U/L；

尿淀粉酶368.7U/L；

脂肪酶32.1U/L；

肝功能检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）56.6U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶（AST）40.9U/L↑，总胆红素53.6μmol/L↑，直接胆红素40.5μmol/L↑，谷氨酰转肽酶100U/L↑，碱性磷酸酶177.5U/L↑；

钾3.15mmol/L↓。

3. 治疗方案如何确定？

结合患者相关化验、检查，考虑诊断为“胆囊结石伴胆囊炎、胆囊穿孔、胆总管结石”。腹部CT提示胆囊区炎症较重，行开腹手术可能性极大。与患者及家属沟通交代病情及风险后，患者本人拒绝行开腹手术治疗。患者胆总管阻塞、胆汁淤积，且表现为腹痛、发热、黄疸等，随时可能出现感染性休克，危及生命，故建议先行胆囊穿刺引流术，并给予抗炎、补液对症治疗。后待病情平稳后行ERCP胆管取石治疗。

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）患者仰卧位，彩超择点定位，以右侧肋间为穿刺点。探头、穿刺点及周围皮肤常规碘仿消毒，铺无菌巾单，以1%利多卡因局部浸润麻醉。局麻生效后，彩超引导下以8Fr针经皮穿刺，穿刺针顺利进入胆囊旁无回声区，抽出咖啡色黏稠液体，确认引流通畅。复查彩超显示引流管位置良好。皮肤缝合固定、包扎、术毕。

患者仰卧位，彩超择点定位，以右侧肋间为穿刺点，探头、穿刺点及周围皮肤常规碘仿消毒，铺无菌巾单，以1%利多卡因局部浸润麻醉。局麻生效后，彩超引导下以7Fr针经皮穿刺，穿刺针顺利进入胆囊内，引出咖啡色黏稠液体，确认引流通畅。复查彩超显示引流管位置良好。皮肤缝合固定、包扎、术毕。

患者PTGD后未发热，腹痛较前缓解。查体：腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。胆囊腔及胆囊旁穿刺引流通畅，均引流出胆汁样液体。患者胆囊穿孔及胆囊炎问题通过穿刺引流后，病情已被控制，建议患者行内镜下胆管结石取石术。

经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）取石

相关风险及并发症向患者家属交代，家属表示知情同意并行ERCP取石术。患者于ERCP前行超声内镜检查，提示胆总管胰腺段可见强回声光团，后伴声影。后行ERCP治疗，在导丝引导下常规插管，后在导丝引导下应用高频切开刀沿11点方向切开十二指肠乳头括约肌0.3cm，应用1.0cm球囊扩张十二指肠乳头，插入取石网篮将胆管结石取出；后插入胆胰子镜直视系统SpyGlassDS观察，胆管内未见结石残留，可见胆囊管内开口。随后，在导丝引导下进入胆囊颈部，胆囊颈部可见一枚结石嵌顿，用导丝反复抖动，可见脓液流出，SpyGlassDS直视下应用子母网篮尝试将结石套住，失败，后导丝通过结石嵌顿缝隙越过结石，延导丝伸入子母网篮，子母网篮越过结石后，尝试释放子母网篮将结石抖动进入网篮内，顺势拉出乳头。再次通过胆囊颈部进入胆囊，应用甲硝唑生理盐水冲洗胆囊，后于胆管内置入支架，观察引流通畅，过程顺利，退镜（图2）。

图2 2022年3月3日行ERCP治疗 a 超声内镜提示胆总管胰腺段可见强回声光团，后伴声影；b 乳头切开；c 十二指肠乳头扩张；d 网篮取出胆总管结石；e SpyGlassDS观察，沿着导丝胆囊颈部；f 胆囊颈部可见结石；g 子母网篮直视套取胆囊颈部结石；h 胆囊颈部结石拖拽出十二指肠乳头；i 胆管留置双猪尾支架

该病例术前诊断为胆囊结石伴胆囊炎、胆囊穿孔、胆总管结石，患者行PTGD控制胆囊炎、胆囊穿孔病情后，进一步行ERCP胆管取石术。术中SpyGlassDS直视观察后发现胆囊结石位于胆囊颈部，可诊断该病例为胆管结石合并胆囊颈管结石，其治疗方法有行胆囊切除或经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）+择期胆囊切除治疗。随着内镜技术的不断探索，为降低术中出血、术后胆瘘、感染、外引流管脱落等并发症的发生，有研究曾行内镜下胆囊引流得到了良好的治疗效果，但对于胆囊颈管结石的治疗无法实现。由于该部位结构异常，传统ERCP尚不能探索治疗胆囊颈管、胆囊内的相关疾病，因此对于合并有胆囊颈管结石的胆总管结石患者，通常首选ERCP胆总管取石，择期行胆囊切除术。为了使ERCP一次性同时解除胆道系统流出道因结石引起梗阻的问题以及缓解急性胆囊炎，SpyGlassDS胆道镜系统联合ERCP为该疾病提供了新的治疗思路。针对该病例，胆囊颈部结石嵌顿，可见脓液流出，取石过程存在一定技术难度，网篮太过用力可能会将结石移位至胆囊腔内，导致结石无法取出；而结石嵌顿于胆囊颈部，网篮又无法完全打开进行套取，所以操作要小心谨慎。

操作时，导丝可先越过结石，然后将比较细的子母网篮通过导丝抖动越过嵌顿结石，再打开网篮，通过力的传播抖动将结石套上网篮再拖拉取出。该治疗过程不仅可直接清除胆总管结石，同时还解决了胆囊颈管流出道梗阻的问题，降低急性胆囊炎的并发症，如化脓感染、穿孔、坏疽等。由于胆囊颈管的特殊解剖结构，需要先评估胆囊颈管的形态、走行以及与胆管的呈角，可选择胆道镜光纤导管通过导丝超选进入胆囊颈管，再应用子母网篮将胆囊颈部结石套住后取出。取石后通过导丝折叠进入胆囊颈管，使胆囊内微小泥沙样结石、淤积的胆汁、脓液灌洗流出。

通过本例病例总结SpyGlassDS直视胆囊颈部结石取石优势在于：①使手术更加超级微创，部分减少了传统外科切除胆囊，仅通过十二指肠镜即可完成，提高了患者的治愈率；②通过自然腔道完成该项操作，不切开胆囊、胆总管，真正意义上地保留胆囊，体表无瘢痕，保留正常的生理解剖功能，提高了患者生活质量；③可迅速缓解胆囊炎症状，为保胆和外科切除胆囊争取时间；④直视进入胆囊颈管，解决了传统的ERCP反复透视下超选胆囊颈管的困难，使操作更加容易。