急性呼吸窘迫综合征是各种原因引起的肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，从而引起弥漫性肺泡损伤，所造成的临床综合征。其病理生理特点是：肺容积减少、通气血流比例失调、肺顺应性下降。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，影像学呈现出不均一性。ARDS可由各种病因引起，如创伤、休克、感染等，最终引起了机体炎症反应失控，导致了肺损伤。在ARDS中，肺泡膜通透性增加、肺泡表面张力增高、肺泡透明膜形成（富含蛋白的肺泡和间质水肿），肺可出现纤维化等病变，这都会影响机体的弥散功能，从而出现低氧血症。

各种原因导致的ARDS的病理生理基本类似，可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期。渗出期中，毛细血管内皮细胞和基底膜破坏，导致通透性增加，从而出现肺水肿。同时，肺泡I型上皮细胞破坏，也会引起肺泡水肿。上皮细胞破坏处可形成透明膜。增生期发生在病变3-7天，主要为II型上皮细胞大量增生。纤维化期在病变36小时开始，可持续很长时间，在此期间，Ⅲ型弹性纤维被I型僵硬的胶原纤维替代。

ARDS的病理改变呈现出以下特征：病变部位的不均一性、病变病理过程的不均一性、病因相关的多态性。

ARDS主要有以下病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、通气/血流比例失调、肺循环通透性增加。ARDS因为肺泡水肿、肺不张、表面活性物质减少、气道痉挛等，导致了大量肺泡塌陷，从而出现肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量下降，以功能残气量下降最为明显。同时，这种病变还会引起肺顺应性降低。肺泡塌陷等因素导致通气不足，但血流如果没有影响，就会引起通气/血流比例降低。如果肺血管痉挛、肺栓塞形成，就会导致肺血管血流减少，出现无效腔通气，引起通气/血流比例升高。值得注意的是，ARDS除了可引起肺通透性增加外，还可以引起肺动脉高压。

呼吸频率增加、呼吸窘迫是ARDS的主要特点，其频率可达60次/分以上。患者可因为低氧出现烦躁、发绀。如果患者存在感染，则会出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰。在影像学检查中，需要注意，X线和CT检查可出现延迟。血气分析早期往往是呼吸性碱中毒、肺泡-动脉氧分压差升高，高于35~45mmHg。

ARDS依据临床特点，分为4期，依次为急性损伤期（呼吸频率增快）、相对稳定期（出现啰音、呼吸困难）、急性呼吸衰竭期（出现低氧血症，常规氧疗无法纠正）、终末期（出现缺氧）。4期中，患者的病情逐步加重，以至于最后出现大白肺，而各期的临床表现可有差异。

目前采用的诊断标准为2012柏林标准，具体见下：

ARDS的治疗是MODS的治疗中的一个组成部分，其原则是：纠正缺氧、提高全身氧输送、维持组织灌注、防止组织进一步损伤、避免医源性损伤（过负荷、氧中毒、容积伤和院内感染）。原发病的救治是ARDS的关键，要充分引流、有效清创、合理应用抗生素。对于其他的治疗手段如激素、环氧化酶等，还需进一步的研究。

ARDS会出现低氧血症，氧疗是重要的治疗手段。ARDS氧疗的目的是纠正缺氧，使氧分压达到60~80mmHg。初期，可使用鼻导管吸氧，如果鼻导管吸氧无法改善病情，可使用面罩吸氧或文丘里面罩。无创通气治疗ARDS有诸多争议，无法形成推荐。机械通气仍是ARDS氧疗的重要手段。

ARDS患者经高浓度吸氧仍无法改善病情的时候，应气管插管、机械通气。ARDS患者呼吸做功明显增加，表现为严重呼吸窘迫的时候，及早地插管可降低呼吸做功。通气要实施肺保护性通气策略，应当依据理想体重设定合适的潮气量（6ml/kg），并限定平台压＜30cmH₂O。实际运用中，可简单地以轻、中、重度来设定PEEP。一般来讲，轻症ARDS患者常采用的PEEP为5~10cmH₂O；中度为10~15cmH₂O；重度为＞15cmH₂O，也可依据下表选择：

肺保护性通气策略可导致患者二氧化碳升高，一般可接受的PH目标为7.2。

俯卧位通气能够降低胸腔内压、促进分泌物引流、促进肺内液体移动，明显改善氧合。当应用高的吸入氧浓度或高气道平台压者时候，应当采用俯卧位。

充分的肺复张和PEEP是纠正低氧的手段，但目前无法明确肺复张可以改善ARDS的预后。

肺复张手法见下：

（1）控制性肺膨胀

恒压通气方式，吸气压力30~45 cmH₂O，持续时间30-50秒，然后调整到常规通气模式。

（2）PEEP递增法

设定气道压上限为35~40 cmH₂O，然后将PEEP每30秒递增5 cmH₂O，气道压也随之上升5 cmH₂O，为保证气道压不大于35cmH cmH₂O，高压上升到3 cmH₂O的时候，可每秒递增PEEP 5cmH cmH₂O。直至PEEP为35cmH cmH₂O，维持30秒。随后每秒递减PEEP和气道高压各5肺 cmH₂O,直到实施肺复张之前的水平。

（3）压力控制法

压力模式下，同时提高PEEP和气道高压，一般高压40~45复 cmH₂O，PEEP 15~20低 cmH₂O，维持1～2分钟，然后调整到常规模式。PEEP要把肺打开，然后避免进一步塌陷。设定PEEP要明确肺部的可复张性，如果无法复张，PEEP就没有作用。

（4）床旁肺可复张性评估

PEEP从5增加到15的时候，观察氧合（氧合指数）、二氧化碳分压、顺应性的变化，如果三条当中的2条改善，就认为肺可复张。可复张性低推荐PEEP<10 cmH₂O；可复张性高推荐PEEP>15 cmH₂O。如果吸入纯氧后，氧分压高于350~400mmHg或反复复张后氧合指数变化＜5%，认为肺复张已充分。

来源：慢慢学重症 作者徐州市中心医院 李祥全