乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，严重威胁女性身心健康。2018年英联邦统计数据显示，乳腺癌发病率已上升至女性恶性肿瘤首位。据国际癌症研究机构（IARC）统计，中国年龄＜40岁的乳腺癌患者比例远高于欧美，而由于综合治疗和精准治疗手段的介入，乳腺癌死亡率下降为9.9/10万。近年来，随着国家“开放二胎”生育政策的实施，越来越多的乳腺癌患者有了生育要求。生育要求增多与生育数量低水平成为新时代乳腺癌治疗全程管理面临的新挑战，也成为诸多学者的关注焦点。笔者在此就乳腺癌患者生育安全性及生育保存相关常见问题进行阐述及归纳。

1.妊娠预后指数评分对生育时机的划分

        在乳腺癌治疗后，怎样选择开始妊娠的最佳时机尤为关键。这是一个辩证临床命题，要求我们在保证综合治疗效果的基础上抓住患者最佳生育时机，同时个体化、多因素评估复发风险，从而躲避复发高峰，保证生育安全性。以往研究认为，基于肿瘤大小、雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）状态、组织学分级、腋窝淋巴结状态的妊娠预后指数评分可以帮助临床医生权衡患者生育时机。其中，评分≤6分的低危患者可考虑治疗2年后生育；7～9分的中危患者，可根据患者意愿，多学科综合评估2～5年左右妊娠；≥9分的高危患者，建议完成治疗5年后怀孕（表1）。

2.综合治疗手段对生育时机的要求

        需要注意的是，乳腺癌综合治疗手段也是影响生育时机的重要因素。基于药物半衰期原理，化疗后至少4～6个月，辅助内分泌药物不会引发对生育性的长期影响，但内分泌治疗后至少3个月才能怀孕；他莫昔芬洗脱期是2～3个月，因此应停药后3个月再怀孕，期间应避免影像学检查。对于中止内分泌治疗的患者，怀孕结束后可继续接受内分泌治疗。帕加尼（Pagani）等的一项研究数据显示：约有50%的女性选择为备孕中断内分泌治疗，该选择明显与患者诊断年龄相关，其中30岁以下因怀孕动机中断内分泌治疗的患者人数更多。该研究者牵头启动的POSITIVE国际多中心前瞻对照研究也在积极开展中，有望对该问题进行解答。

3.指南对生育时机的推荐

       欧洲和我国对生育时机的建议相对保守。

       一般认为是否适合生育基于个体情况，但一般建议治疗结束后至少两年生育，因为两年内复发风险最高；预后较好的女性不一定要等两年后，能否生育须评估风险因素，包括肿瘤大小、组织级别、受体状态、淋巴结状态及人表皮生长因子受体2（HER2)状态；对激素受体（HR）阳性的年轻患者，辅助内分泌治疗期间如有强烈生育愿望，须综合考虑疾病风险程度、无病间期及年龄等，评估是否终止内分泌治疗或妊娠，部分中低危患者可在内分泌治疗2～3年后暂停治疗并尝试妊娠后继续接受完整内分泌治疗。

       中国抗癌协会乳腺癌专业委员会则明确建议：乳腺原位癌患者应在手术和放疗结束后生育；淋巴结阴性乳腺浸润性癌患者应在术后 2年生育；淋巴结阳性乳腺浸润性癌患者应在手术后 5年生育；需要辅助内分泌治疗的患者，受孕前3个月应停止内分泌治疗，例如戈舍瑞林、三苯氧胺或其他雌激素受体调节剂（SERM），直至生育后哺乳结束，再行内分泌治疗。

       关于怀孕时机的研究，美国专家共识及指南略有不同。2018年第3版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南关于生育的指导意见里仅提出不可在放化疗或内分泌治疗同时怀孕，该意见看似激进，但实际有据可循。在艾夫斯（Ives）等对西澳大利亚州＜45岁女性乳腺癌患者的回顾性研究中，54%女性在诊断乳腺癌两年后怀孕，该部分患者的死亡风险下降了41%，研究认为完整治疗6个月后妊娠不会影响患者预后。米勒（Mueller）等对美国438例＜45岁乳腺癌患者的回顾性病例对照研究显示，乳腺癌诊断≥10个月后怀孕其死亡风险显著下降（RR=0.54），患者在诊断后随即妊娠并未增加死亡风险（RR=1.1）。

作者 | 黄隽 王守满 肖志（中南大学湘雅医院乳腺科）