苏州常熟市第一人民医院  张其银

【病史】

患者男性，53岁

主诉：阵发性胸闷一年，再发一天

现病史：一年来反复无明显诱因出现胸闷，部位在胸前区，范围不确定，有时伴心悸，无放射痛，持续时间不超过半小时，一天前类似症状再发

既往史：高血压病史15年，长期口服“缬沙坦 80mg qd”，既往最高血压170/100mmHg；有“心脏扩大”史30年，长期随访心超（EF＞0.5）；2017年2月因“阵发性房颤”在上海新华医院行“射频消融术”（术者：李毅刚）

【入院时情况及体格检查】

T：36.8℃，P：70次/分，R：14次/分，BP：130/82mmHg

身高：175cm，体重：82kg，BMI：26.8kg/m2

颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，未及早搏，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。生殖器、肛门未查。生理反射存在，病理反射未引出。

【入院前长期药物治疗】

华法林钠片 3.125mg/2.5mg交替

瑞舒伐他汀钙片 10mg qn

缬沙坦 80mg qd

胺碘酮 200mg qd

【初步诊断】

胸闷原因待查：冠心病？阵发性房颤？房颤射频消融术后

高血压病2级（很高危组）

【生化检查】

血常规、尿常规、粪便常规+隐血未见明显异常

肝功能、肾功能（肌酐79umol/l）、电解质、心肌酶谱未见异常

国际标准化比值INR：2.16

【影像学检查】

心超2016-6

心超2017-5

入院心电图

【住院经过】

2017-5-12 18时许患者突发睾丸痛，持续10分钟后好转。因症状自行好转，未告知值班医生，未予特殊处理。

20时许患者睾丸痛症状再发，程度较剧，伴出汗。查体：睾丸未见明显红肿，有触痛。追问病史，患者否认外伤史，否认此前有剧烈运动史。症状发作时患者正卧床休息，且睾丸痛之前有胸闷感，稍感气急，立即查床边心电图、舌下含服硝酸甘油、并预约生殖器B超检查

回溯心电监护，入院48小时内未见房颤、房扑、房速发作。

睾丸痛时心电图

睾丸痛缓解后心电图

【其他辅助检查】

肌钙蛋白B型尿钠肽

血常规 + C反应蛋白

生殖器B超

【修正诊断】

冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征

阵发性房颤 射频消融术后

高血压病2级（很高危组）

精索静脉曲张

睾丸鞘膜积液

【调整药物治疗方案】

华法林钠 3.125mg/2.5mg交替继续 + 阿司匹林肠溶片 100mg qd

瑞舒伐他汀钙 10mg qn

缬沙坦 80mg qd

单硝酸异山梨酯 20mg bid

地尔硫卓 30mg qid×4天后，改为地尔硫卓缓释片 90mg q12h×3天

【病情进展】

观察一周，病人仍时有胸闷症状，有时合并睾丸痛，查24小时动态心电图。

【调整治疗方案】

停用华法林钠

停用地尔硫卓缓释片，停用单硝酸异山梨酯

阿司匹林肠溶片 100mg qd + 替格瑞洛 90mg bid

瑞舒伐他汀钙 10mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd

缬沙坦 80mg qd

3天后行冠脉造影

【冠状动脉造影结果】

【PCI过程】

指引导管：EBU 3.5

盐酸替罗非班氯化钠注射液20ml + 肝素2500单位（造影）

预扩球囊：2.0*20mm

药物支架：2.25*30mm（LAD中段）、3.0*38mm（LAD至左主干体部）

后扩球囊：3.0mm、4.0mm

【PCI术后造影】

【PCI术后心电图】

【最终诊断】

冠心病、非ST段抬高型心肌梗死

阵发性房颤、射频消融术后

高血压病2级（很高危组）

精索静脉曲张

睾丸鞘膜积液

【术后用药及出院带药】

阿司匹林肠溶片 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

瑞舒伐他汀钙 10mg qn

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd 逐步加量至 95mg qd

缬沙坦 80mg qd

【2018-4复查心电图】

【讨论】

心绞痛症状多样。该患者主诉为睾丸痛，生殖器B超提示精索静脉曲张、鞘膜积液。但仔细问病史发现：患者胸闷在先，睾丸痛在后；睾丸开始痛之后，胸闷症状反而不明显。此时，心电图、心肌标志物检查有助于协助诊断。

对于急性冠脉综合征合并高血压，同时合并阵发性房颤的患者，美托洛尔缓释片具有对抗交感兴奋、降低血压、同时降低心律失常发生率的作用。

β受体阻滞剂应作为急性冠脉综合征合并高血压、同时合并阵发性房颤长期治疗的首选用药。