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病历资料
基本信息:女,56岁,已绝经
主诉:左胸壁结节5年余,增大1年余
体格检查:左乳缺如,左侧胸壁可及一肿块,侵犯皮肤,范围约4*3cm, 质硬,与胸壁固定,不可推动。
个人史:无特殊
病史简介:
·2009年1月19日行左乳癌标准根治术
·术后病理:左乳浸润性导管癌Ⅲ级,局灶见微乳头状癌形态,中上象限,大小约25*20*8mm,淋巴管内癌浸润(-)血管内癌浸润(-)神经周围癌浸润(+)腋下淋巴结12/16. 免疫组化:ER(95%+)、PR(90%+)、CerbB-2(2+)、FISH(-)
·诊断:左乳癌 PT2N3M0 IIIc期 HR(+) HER2(-)
病史简介—既往治疗:
术后治疗
·化疗:2009.01.27日起,6周期NE方案(长春瑞滨 40mg,d1、 d8/q21d + +表阿霉素100mg,d1/q21d)
·放疗:左锁上野+内乳野 6MVX线3000cGy/15FX ,左胸壁切线野20*8cm 6MVX线 Dt50Gy/27Fx 左锁上野加量9MeVE2400cGy/12Fx
·内分泌治疗:2009.07-2014.07 ( 他莫昔芬4年+托瑞米芬1年)
病史简介—本次辅检:
ECT 腹部B超 头颅CT未见异常
病史简介—穿刺病理:
2021-08-20行左胸壁肿块穿刺活检术
病理:左乳浸润性导管癌Ⅱ级
免疫组化:ER(95%强+)、PR(90%强+)、CerbB-2(2+)、KI-67(约30%+)、FISH(-)
病史小结:
左乳浸润性癌:pT2N3M0 IIIC期,HR+ HER2-,历经手术、化疗及内分泌治疗,术后第12年 出现局部胸壁复发,2021-08-20行左胸壁肿块穿刺活检术
思考1:
现代治疗视角审视既往治疗,是否合理充分?全程工作管理是否到位?
本病例既往内分泌治疗:
诊断:左乳癌 PT2N3M0 IIIc期
HR(+) HER2(-)
治疗:2009-2014 5年内分泌治疗
( 他莫昔芬4年+托瑞米芬1年)
患者自诉完成上述治疗,实际 治疗1年后失访
目前的循证制定内分泌治疗方案:
诊断:左乳癌 PT2N3M0 IIIc期 HR(+) HER2(-)(初诊年龄44岁)
治疗:OFS+AI 5年+CDK4/6抑制剂早期强化
延长:绝经者:AI 治疗
未绝经者:TAM治疗5年或OFS+AI 5年
体会一:HR+高危人群中实施内分泌强化治疗与延长治疗,可以改善复发风险;内分泌治疗周期较长,需要优化全程管理策略
(避免失访),以便及时将循证用于临床
思考2:
乳房切除术后局部复发,局部治疗or全身治疗?
局部和区域复发的定义:
局部复发 指早期乳腺癌患者乳房保留治疗后同侧乳腺内,或可手术乳腺癌患者乳房切除术后同侧胸壁再次出现肿瘤
区域复发 指患侧的淋巴引流区,包括腋窝、锁骨上/下及内乳 淋巴结区域出现肿瘤
孤立性复发 指在发现局部-区域复发时,通过常规检查未发现 合并其他部位的转移
必须完整全面地检查以明确复发时有无合并远处转移;获得复发灶的组织学 诊断,并确定复发病变的生物学标志物( ER、 PR和HER2等)状态
局部和区域复发的分类:
·保乳术后同侧乳房内复发
·乳房切除术后复发
·胸壁复发
·孤立的腋窝淋巴结复发
·锁骨上/下淋巴结复发
·内乳淋巴结复发
与保乳术后孤立乳房内 复发患者相比,乳房切 除术后胸壁和区域淋巴 结复发的患者预后较差; 同时首发胸壁复发患者, 后续锁骨上淋巴结转移 率较高。
目前乳房切除术后局部复发治疗策略:量体裁衣
参考因素:
·疾病的程度(是否可手术)
·复发癌肿的分子分型特征
·既往的辅助治疗
·患者合并疾病
·个人意见
下列情况需要考虑全身治疗:
·局部-区域病变较大或不可切除,但经全身治疗后病变缓解有可能变为可以切除者;
·孤立的局部-区域复发在得到有效的局部治疗后,巩固化疗有可能改善PFS和OS,应考虑化疗,尤其是复发病灶激素受体阴性者,或对内分泌治疗不敏感或无效者;
·激素受体阳性患者内分泌治疗,具有可持续治疗和降低再次复发率的价值; 复发灶广泛乃至放疗难以覆盖完整的靶区;
·同期放化疗可以提高局部控制率;
·HER2阳性患者可以联合靶向治疗。
诊断经过
MDT治疗方案:
目前胸壁复发病灶不可手术完整切除,结合全身全面检 查,为孤立性复发。建议以全身治疗为主,同时可以考 虑胸壁再程放疗。
体会二:针对乳腺癌复发,均需要多学科评估和治疗,以最大程 度地优化治疗原则。
治疗目的:1.有效地控制局部疾病;2.尽可能地减少或延迟再次 复发或远处转移的发生。
思考3:
HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗,首选化疗or 内分泌治疗?
PALOMA-2:主要入排标准
入组标准
·经证实的局部进展或转移性ER+/HER2-乳腺癌
·绝经后女性 (≥18 岁)
·既往未接受针对局部区域复发或转移性ER+疾病的任何系统性治疗
·充足的器官脏器功能
·ECOG 0-2
排除标准
·既往经非甾体类芳香化酶抑制剂(如阿诺曲唑或来曲唑)新辅助或辅助治疗,且结束治疗后12月或12月以内复发
·经其他任何CDK4,6抑制剂治疗
·进展/转移性,有症状,内脏广泛受累,短期内面临威胁生命并发症风险
体会三:HR+/HER2-晚期乳腺癌已进入内分泌+靶向 治疗时代,CDK4/6抑制剂联合治疗是HR+/HER2-
晚期乳腺癌一线治疗优选方案
治疗方案:内分泌+靶向治疗
AI+CDK4/6抑制剂(哌柏西利)
治疗效果评估:病灶范围明显缩小
穿此前
穿刺后
治疗1周期后
局部治疗:放疗
时间:2021.12.08-2022.01.04(共20次)
总体疗效评价
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文档编号:
PP-IBR-CHN-0975
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