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糖尿病视网膜病变的早期管理

2024-06-07作者：贺鹏资讯

【导语】

《全球糖尿病图谱（第10版）》中的统计数据显示，中国糖尿病患者数量在过去十年间（2011年至2021年）迅猛增长，由9000万增加至1.4亿人^[1]。糖尿病可以引起诸多眼部并发症，包括糖尿病视网膜病变（DR）及糖尿病性黄斑水肿、白内障、青光眼、角膜病变、视神经病变。与其他糖尿病眼部并发症相比，DR是1990年至2020年全球患病率唯一上升的主要致盲原因^[2]，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者^[3]。此外，DR因其隐匿性强、早期无典型症状，常常使患者在病情进展至晚期时才察觉，而此时往往已错过最佳治疗时机。所以，DR的管理重在早发现、早干预。

坚持预防为主，重视早期筛查

DR可在早期阶段进行识别，早期筛查对于预防DR导致的失明至关重要。

对于不同类型的糖尿病患者，相应的DR筛查策略应有所区别^[4-5]（图1），合并有糖尿病黄斑水肿（DME）的患者复查频率应增加。若DR病情持续进展，如中度及重度PDR，应由眼科医师根据病情进行进一步的分级诊治。近期，针对2型糖尿病个性化管理研究不断发表。结果显示，不同亚型的患者DR的风险存在差异，与经典的2型糖尿病相比，高胰岛素血症2型糖尿病患者DR发生和进展的风险降低^[6]，或为将来个性化筛查方案提供依据。

图1. DR的筛查流程图。

NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR

推荐的筛查内容包括视力和（或）验光检查联合眼底检查。单视野照相可作为DR筛查的一种普及手段^[7]，筛查散瞳后ETDRS标准7视野眼底照相是DR诊断和分期的经典方法和“金标准”。近年来，超广角眼底照相这一新型眼底影像设备逐渐被推广应用，其可对高达200°范围内的视网膜进行成像，具有免散瞳、快速、无创、成像范围广等特点。随着人工智能技术高速发展，眼科远程医疗在DR的筛查、诊断、远程会诊和随访中起着重要的作用，为社区医疗机构开展DR的分级诊疗提供了便利条件^[8]。

早期规范治疗有助于延缓DR发生发展

糖尿病患者早期筛查和定期检查，并及时治疗可能引发视力损失的DR，可避免高达98%的视力丧失^[9]。

高血糖、高血压和血脂异常等是DR的主要危险因素，也是DR的关键可干预、可改变的危险因素^[10]。采取健康的生活方式、合理膳食、使用降糖降压降脂等药物治疗，对“三高”进行综合管理是防治DR的基石。

在临床实践中，针对非增殖期视网膜病变患者，一旦其血糖控制稳定，内科辅助治疗和定期随访便成为重要手段。通过合理使用具有抗氧化和改善微循环特性的药物，可以有效扩张血管，增加血流量，并显著改善眼部微循环，从而达到预防和治疗DR的目的。对于早期眼科的局部治疗，生长抑素可抑制兴奋性神经传递，对视网膜产生抗增殖和抗炎作用，许多相关临床前和临床试验已经启动。生长抑素修复可能对不断增长的早期视网膜病变患者群体特别有益^[11]。

此外，近年来，中医药在DR早期治疗方面的临床证据不断增加。比如复方丹参滴丸，已经获批了非增殖性糖尿病视网膜病变的适应证，用于治疗2型糖尿病引起的I、II期NPDR，并得到了指南和共识的广泛推荐，成为DR早期治疗的重要选择^[12]。既往研究显示，复方丹参滴丸具有降低血黏度、抗血小板聚集、扩张血管、增加血流以及改善微循环等多重功效，能改善患者视力，有效延缓DR进展^[13]。近期一项关于复方丹参滴丸预防早期DR机制的研究已发表。结果显示，复方丹参滴丸显著改善了细胞排列失调，降低血管通透性和振荡电位（OPs）的振幅，并恢复视神经纤维层厚度、降低了视网膜和血清中炎症因子的表达水平。因此，复方丹参滴丸可以通过血管和神经保护作用来预防早期DR^[14]。

【总结】

当前，我国糖尿病患者基数庞大，DR的患病率和患病人数逐年攀升，防治工作面临严峻挑战。鉴于DR对患者视力的潜在威胁，临床医生和患者需提高对这一并发症的重视程度。中医药作为中华民族的瑰宝，在治疗糖尿病方面拥有悠久的历史和深厚的底蕴。其中，以复方丹参滴丸为代表的传统药物以其多靶点、多效应的治疗特点，为DR患者的早期管理提供了坚实支持。期待未来能有更多中医药参与其中，为DR的防治提供更多、更好的选择。

参考文献：

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[13] Wang Y, Hao L, Huo ZP, et al. Systematic review and Meta-analysis of 26 randomized controlled clinical trials of Compound Danshen Dripping Pill for non-proliferating diabetic retinopathy[J]. Chin Herb Med, 2021, 14(1):142-153.

[14] Xu XY, Wang MC, Zhang SX, et al. Compound Danshen dripping pills prevent early diabetic retinopathy: roles of vascular protection and neuroprotection[J]. Front Pharmacol, 2024, 15:1294620.

本文转载自微信公众号：中华糖尿病杂志

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