作者：复旦大学附属华山医院感染科 高岩 张继明

入院病史：

主诉：乏力20天，腹痛伴发热10天，发现肺部病灶4天。

现病史：

患者于2019年5月28日食用醉蟹，第11天（6月9日）出现嗳气、腹胀，腹部按压痛，按压时为全腹部疼痛，伴头晕、头部胀痛，自觉畏寒，未测体温，于医院就诊予中药治疗（具体不详），患者症状未见缓解，腹痛症状加重，伴畏寒，发热，体温最高达39℃。

6月10日查血常规： 白细胞（WBC）: 6.5×10⁹/L，红细胞（RBC）：3.63×10¹²/L； 血红蛋白（Hb）：111 g/L， N：71 % ，E：8.8 %；降钙素原（PCT）：0.07 ng/ml，白介素（IL）-6: 26.96 pg/ml， C反应蛋白（CRP）：60.96 mg/L，D-二聚体：0.96 mg/L；

6月10日CT检查：

腹部CT：脂肪肝；部分小肠积液。头颅CT  ：两侧基底节区、半卵圆区腔隙性梗死；老年脑。

当时诊断为阑尾炎，建议药物保守治疗，予“莫西沙星”“头孢唑肟”抗感染治疗后，患者体温下降，但仍有腹痛，头晕等症状，无恶心、呕吐，无胸闷、咳嗽，无气急。

6月14日查胸部CT发现：肺部多发病灶，考虑炎症，真菌感染可能，即建议至华山医院治疗。

6月14日至我院急诊就诊，查下腹部CT：腹腔内小肠系膜增厚伴周围脂肪间隙模糊，考虑腹膜炎不除外，双侧腹股沟淋巴结肿大，予莫西沙星联合头孢哌酮舒巴坦治疗，患者仍有腹痛，症状未见明显好转。

6月18日来我科门诊就诊，收住入院。

追问患者病史，患者诉5月28日曾与女儿共同食用醉蟹（河蟹），且患者曾于屋后野地里挖蒲公英晒干后泡茶饮用，其女儿与患者基本同时出现腹痛，肺部病灶等情况。

既往史：

20年前曾行“甲状腺结节切除术”，术后甲减，长期服优甲乐治疗。否认肝炎病史，否认结核病史。

个人史：

生于上海，长期居住于上海，2019年上半年往返于上海与日本之间；喜食用生海鲜、醉蟹、虾、牛肉、牛舌、鱼片等。女儿常年居住于日本长崎。

入院查体：

神志清， 精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分。律齐。腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

腹部CT：脂肪肝；部分小肠积液，腹腔内小肠系膜增厚伴周围脂肪间隙模糊，考虑腹膜炎不除外，双侧腹股沟淋巴结肿大。

头颅CT：两侧基底节区、半卵圆区腔隙性梗死；老年脑。

胸部CT：两肺散在多发斑片结节，考虑炎症，动脉硬化。两侧胸膜增厚。

1、 患者是真菌感染吗？

根据患者病史，患者与女儿5月28日食用生蟹，为日本当地河蟹，11天后（6月9日），患者出现腹痛等胃肠道症状发热，体温最高39℃。16天后（6月14日）出现肺部病灶，为两肺多发病灶，且患者女儿与患者同期发病症状相似，虽然患者入院前几次血常规中嗜酸性粒细胞未见明显升高，但我们仍高度怀疑及其女儿为寄生虫感染，肺吸虫可能大，患者整个病程体现了肺吸虫感染及移行过程，与患者沟通后予抽血送寄生虫病研究所查寄生虫抗体，同时患者存在发热、头晕、胸闷等症状，我们同步完善血液及头颅、肝脏MRI增强等检查，并行支气管肺泡灌洗及腰穿，查脑脊液检查寄生虫抗体及肺泡灌洗液相关检查，完善眼科B超，明确患者是否存在颅内、眼内肺吸虫感染。

6月20日患者寄生虫抗体回报：肺吸虫抗体阳性，余阴性。眼科B超：双眼角膜明，前房清、深，晶体轻混，眼底网膜平，视盘界清，色可，未见出血渗出。头颅MRI：① 多发性腔隙性脑梗死；② 散在多发血管周围间隙扩大；③ 弥漫性轻度。肝脏增强MRI: 肝脏多发异常信号灶伴强化，播散性感染性病变可能，请结合其他检查。

至此我们明确患者为肺吸虫病，排除脑和眼部累及，可以进行口服药物治疗。

入院后辅助检查

血常规：

血气分析：PH:7.47↑，二氧化碳分压：4.63 kPa↓，氧分压：9.22 kPa↓，氧饱和度：94.2%↓；

血沉：36 mm/h↑；CRP：32.60 mg/L↑；

肝功能：白蛋白：29 g/L↓，余正常；

降钙素原：0.1 ng/mL↑ ；

肿瘤标志物：糖类抗原125：77.2 U/ml↑，余正常；

DIC：国际标准化比率：1.2↑，凝血酶原时间：13.1↑,部分凝血活酶时间：28.2秒，纤维蛋白原定量：4.8 g/L↑，D-二聚体：3.72↑，纤维蛋白原降解产物：8.1 μg/ml↑；

免疫球蛋白：IgE：2592.00 ng/ml↑；

抗核抗体（+）1:100，SSA（+）；T-SPOT TB：阳性，抗原A(ESAT-6)孔：22，抗原B(CFP-10)孔：48；

大小便常规、血培养、G试验、GM试验、隐球菌乳胶凝集均阴性。

图1 6月18日患者肺CT：双肺多发炎症，纵隔淋巴结肿大。

图2 6月24日患者肝脏增强MRI: 肝脏多发异常信号灶伴强化，播散性感染性病变可能，请结合其他检查。

图3 患者提供所食用的河蟹（患者家属提供照片），来源于日本长崎河流

2、 治疗方案如何确定？

患者入院后仍有发热(T 38.3℃)，伴腹部不适，大便5~6次/日，根据患者临床表现及肺吸虫病抗体阳性，肺吸虫病诊断明确，《实用内科学》及热病治疗方案为吡喹酮25 mg/kg，每日3次，连用3天。总剂量为225 mg/kg。本例患者为老年女性，腹痛、发热等症状明显，有低氧血症，有肝脏累及，考虑患者感染肺吸虫量大，给予大剂量药物，出现虫体死亡及药物副反应可能性大，可能会造成患者不耐受，影响治疗。另外患者感染虫体量大，根据以往经验，单一疗程不能够完全清除虫体。因此，给予患者每个疗程5天，吡喹酮逐渐加量方案，间断使用3个疗程。经治疗后，患者体温逐渐下降至正常， 胸闷、气急较前好转，腹痛、腹泻明显缓解。顺利完成治疗。

图4 患者治疗前后体温情况

图5 治疗后患者胸部CT

肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，为卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫等并殖吸虫寄生人体所致的一种自然疫源性疾病。

淡水蟹及蝲蛄为肺吸虫的第二中间宿主，尾蚴在其体内发育为囊蚴。卫氏并殖吸虫可在人体内完整地发育为成虫，其囊蚴在消化道中幼虫脱囊并钻过肠壁进入腹腔，可在各个脏器间游走，急性感染可表现为畏寒、发热、乏力、腹痛、腹泻等，2~3周可沿肝脏向上移行，穿过膈肌而达胸腔，侵入肺形成囊肿。病变可累及肺、肝脏、脑、脊髓及皮肤软组织。

实验室检查白细胞总数可正常或升高，嗜酸性粒细胞可升高。卫氏并殖吸虫病于痰中可见嗜酸性粒细胞、夏科-雷登结晶与虫卵。免疫学血清抗体检测阳性率达91%。影像学肺部CT可分为浸润期、囊肿期、硬结期。本例患者为浸润期，影像学表现为1~2cm大小的云絮状、边缘模糊、密度不均阴影。

治疗上首选吡喹酮治疗，如选择阿苯达唑治疗，剂量为400mg/d，分2次口服，连服7天。

回顾本例患者整个临床表现及疾病发展过程，堪为教科书式典型病例，但在患者患病初期仍有误诊可能，首先患者初期发病表现为腹痛伴发热，尤其患者当时腹部CT有腹膜炎表现，抗感染体温还一度似乎下降，极难与其他急腹症进行鉴别，因此更加体现病史采集的重要性。入院后我们再次追问患者病史，患者生食河蟹来源于日本长崎，购于超市，当时因家中无白酒，故只用蒜末生姜等处理后即食用，对于诊断更有帮助。另外，当我们与患者沟通后予抽血送寄生虫病研究所查寄生虫抗体，并告知患者女儿于当地医院查寄生虫抗体，当地医生否认患者肺吸虫病可能，拒绝查抗体，我们即查阅相关文献，提示日本河蟹存在肺吸虫感染。在患者肺吸虫抗体报告阳性后，当地医生非常震惊，即予患者女儿查肺吸虫抗体，不出意外同样为阳性。当地医生询问长崎农业部门，确认当地河流中的螃蟹存在肺吸虫感染。至此，证据链充足，患者及其女儿均为肺吸虫病。在治疗方面，我们选择吡喹酮逐渐加量，多个疗程治疗，患者对治疗的耐受性较好，治疗过程中无头晕、头痛、乏力、纳差等副作用。患者女儿于当地医院按照总剂量3天疗程，治疗过程中患者女儿头晕、头痛、乏力等症状十分明显，勉强坚持完成治疗。本例患者在8月23日第三个疗程时，曾尝试总剂量不变情况下缩短疗程，但患者在第一顿治疗剂量服用后，即出现头晕，恶心，纳差等不良反应，无法耐受，后仍予逐渐加量方法，完成治疗，体现了对患者个体综合评估后的个体化治疗。患者完成治疗后，多次门诊随访血常规，2个月后嗜酸性粒细胞逐渐下降至正常，胸部CT未再次出现病灶。

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