作者：孙超

进展期慢性肝病的无创评估

目前，临床常用的无创评价肝纤维化的指标有门冬氨酸氨基转移酶（AST）-血小板比值指数（APRI）、纤维化-4指数（FIB-4）、增强肝纤维化评分（ELF）、FibroTest、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）纤维化评分（NFS）等。无创诊断模型只能在一定程度上替代肝活检，可减少约30%~40%的肝活检需要。需要注意的是，这些诊断模型大多来自慢性病毒性肝炎和脂肪肝患者，且只对无纤维化或有极重度纤维化的患者有价值，对中间程度肝纤维化需进行肝穿刺判断。

目前，较简单且有临床应用价值的主要有APRI和FIB-4。APRI指数的构建源于慢性丙肝患者，成人APRI≥2预示发生肝硬化，APRI＜1用于排除肝硬化。FIB-4可用于慢性乙肝患者或脂肪肝患者，FIB-4≥3.25用于诊断进展期肝纤维化≥F3，FIB-4＜1.45用于排除肝纤维化≥F3的诊断效能较高。目前建议这些指标作为判断慢性肝病患者有无肝纤维化、风险分层或进一步肝活检。

基于超声弹性成像的声辐射力脉冲成像（ARFI）和实时剪切波弹性成像(SWE)是通过向所测组织区域发射推进脉冲产生剪切波，通过计算获取肝组织硬度值。尽管其对于肝纤维化评估标准的质量有限，但也可作为肝脏硬度检测的一种选择。

基于MRI的实时弹性成像（MRE）对进展期肝纤维化和肝硬化诊断的精确性高，可对整个肝脏进行全面评估，避免了抽样误差；MRE相对不受患者腹水和肥胖等因素的影响，检查失败率低。但MRE检查相对耗时，价格昂贵而难以广泛普及。常规CT或MRI增强扫描，可观察肝脏的形态学改变，但难以对早期肝纤维化进行定量评估，对肝硬化和肝占位有较大的价值。

进展期慢性肝病的病理学评估

不断发展的无创影像检查和诊断评分的应用减少了临床对肝活组织检查的需求，然而，肝活组织检查仍是诊断和评估慢性肝脏疾病严重程度的金标准。

临床实践中，当肝损伤病因不明确或怀疑涉及多种肝病原因，需通过肝活组织检查来鉴别。当无创方法检测结果疑似有进展期肝纤维化和肝硬化或出现不一致的结果评定，建议进一步通过肝活组织检查明确。此外，目前慢性肝病临床新药研发试验中，肝纤维化的改善仍然是无法替代的终点评价标准，只有通过肝活组织检查来判定药物疗效。

一份标准的病理报告对于研究疾病自然史、入选临床研究及评估治疗效果均很重要。为保证组织学评价质量，穿刺标本应大于2 cm，包含10个以上完整的汇管区，建议进行集中切片染色以避免切片染色偏倚。病理学评估标本至少需要苏木精-伊红（HE）染色、Masson或天狼猩红染色，必要时可进行高碘酸-希夫染色（PAS染色）、铁/铜染色或相关标志物的免疫组化染色组织学评价。为减少病理学专家之间评估的偏差，建议由2名以上肝病病理专家进行单盲或双盲阅片。    

病理学报告需明确描述肝纤维化的部位、数量、有无肝实质的重建和假小叶，同时评估肝脏炎症损伤程度。慢性肝炎肝组织损伤程度以炎症分级（G）和纤维化分期（S）来表示。分级是依据坏死和炎症的程度，评估病变的活动程度；分期是依据纤维化程度和肝硬化的形成，表示疾病进展情况，与病程有关，并影响治疗及预后。

目前国际上常用的慢性肝炎组织病理学诊断有Scheuer、METAVIR及Ishak评分系统。国内学者以Scheuer评分系统为基础制定了慢性肝炎的病理学诊断标准（见表1）。对于代谢相关脂肪性肝病病理学诊断，目前多用美国NASH-CRN评分标准或欧洲SAF/FLIP评分标准。

表1 慢性肝炎组织病理学标准

肝静脉压力梯度（HVPG）是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差，HVPG可间接反映门静脉压力。HVPG和肝纤维化分期显著相关。随着肝纤维化程度愈重，慢性肝病患者的HVPG值愈高，门静脉高压及肝硬化失代偿事件发生率也愈高。然而，HVPG对操作技术水平有一定要求，且属于创伤性检查，窦前性等不同部位性质病变对其测定值有影响。

总之，糖尿病患者合并慢性肝病患者需警惕和评估进展期肝病的出现，可先进行无创评估。当无创指标无法排除进展期肝纤维化或怀疑合并其他慢性肝病或用于临床试验终点评估等情况，推荐肝活组织检查。

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