小肠出血的可能原因包括各种血管性疾病（如血管发育不良、Dieulafoy溃疡、动静脉畸形、静脉曲张、静脉扩张等）、炎症性疾病（如克罗恩病、肠结核、白塞病/单纯性溃疡综合征等）、医源性疾病（如非甾体抗炎药、抗癌药物以及放射疗法引起的伤害）、出血性肿瘤（如胃肠道间质瘤、腺癌、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤、Peutz-Jeghers息肉、炎性纤维性息肉、异位胰腺和脂肪瘤）以及憩室疾病（如Meckel憩室以及由粘连或胃肠道间质瘤引起的收缩憩室）。

2012年，中国发布的OGIB诊疗推荐流程对OGIB的常见病因进行了分类（表1）。2015年，美国胃肠病学会提出了一个按年龄和发病率分层的小肠出血病因（表2）。

表1  OGIB的常见病因（《不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012,上海)》）

表2  小肠出血原因（美国胃肠病学会临床指南 2015 ）

首先是全面收集病史，包括症状、既往病史、用药史和家族病史等。翔实的病史和体格检查是消化道出血诊断的基础，有助于减少漏诊率，为后续的临床决策提供了关键的基础信息。

1．重复常规内镜：

常规内镜包括上消化道内镜和大肠镜，为消化道出血的初步检查，可以为大部分消化道出血找到出血部位。初次检查时，可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等未能发现出血源，盲目判断为小肠出血，易被漏诊的病变如微血管病变、息肉出血和位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者根据具体临床表现，重复进行内镜检查很有必要，有助于减少漏诊。

2．胶囊内镜：

目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。胶囊内镜对可疑小肠出血的诊断率为38%~83%，胶囊内镜检查阴性者再出血率为6%~27%，重复检查能提高诊断率。诊断率和出血状况密切相关，显性出血和持续性出血的诊断率显著高于隐性出血和间歇性出血。

胶囊内镜最大的优点为非侵入性，但也有不足之处，如不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部反复观察、活组织检查以及治疗等操作，在出血量较多或有血凝块时视野不清，易遗漏病灶，肠道狭窄时有发生滞留的危险等。 

3．小肠镜：

小肠镜检查，特别是双气囊小肠镜（DBE）检查，是当前主要用于诊断小肠疾病的工具。结合口腔和肛门进镜，这种方法可以实现全面无盲区的小肠检查。DBE在检查疑似小肠出血和其他小肠疾病的诊断成功率在60%到80%之间，而且在显性小肠出血的诊断阳性率上高于隐性出血。DBE的一大优点是能够进行直视下的小肠活体组织检查，除了诊断外，还可以进行内镜下治疗。

然而，这种检查是侵入性的，操作技术要求较高。DBE的并发症发生率为0.8%~1.2%，主要严重并发症为急性胰腺炎和肠穿孔。急性胰腺炎主要发生在口腔检查中，肠穿孔则多发生在有腹部手术史和息肉切除的患者中。相比胶囊内镜，DBE的总体诊断率相近，特别是对血管性和炎症性病变的诊断一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断上存在差异。有研究报道，在只通过胶囊内镜检查发现小肠积血，但未发现病灶的患者中，64.6%能通过DBE检出病灶。

单气囊小肠镜（SBE）是继DBE之后的另一种常用的小肠疾病检查方法。SBE的安装和操作相对于DBE更为简单，检查时间也更短，诊断率与DBE相近，但SBE的全小肠检查完成率明显低于DBE。

螺旋管式小肠镜（SE）是一种新的检查方法，操作简单、易于进行，进镜速度快，相比气囊式小肠镜，技术更易掌握。

在诊断小肠出血方面，DBE、SBE和SE的诊断差别不大；SE的操作时间短于气囊辅助式小肠镜；SE的插入深度短于DBE，与SBE的差异不大。

小肠影像学检查主要为CT/MRI，作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。

作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影(CTE)。小肠CTE和计算机断层扫描血管造影(CTA)通过口服造影剂充盈小肠肠腔后行CT平扫及多期增强扫描，图像经处理后可显示小肠肠腔、肠壁、系膜、血管、后腹膜和腹腔内实质脏器，是一项很好的小肠检查方法，目前已广泛开展。

一项meta分析显示，CTE对疑似小肠出血患者的诊断率为40%，但对于浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变的诊断率不高。CTE与胶囊内镜检查互补性较高，一种检查阴性后再行另一种检查常有阳性发现。CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血(出血速率≥0.3 ml/min)患者。MRI检查虽无射线且对软组织分辨率高，但相对费时，费用较高，空间分辨率也不如CT检查，目前较少使用，主要用于儿童等特殊人群。

与CTA不同，血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血(出血速率≥0.5 ml/min)患者，对小肠出血的诊断率约为50%。对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血患者，可首选血管造影。

血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险。血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病变诊断价值较大，其直接出血征象为造影剂外溢。

核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0.1～0.5 ml/min)有诊断价值，诊断率约为50%，尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血患者。使用99Tcm-Pertechnitate标记壁细胞是检查憩室出血的一种方法，又称为麦克尔扫描。怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血的患儿可考虑应用核素扫描。这种侵入性较小的技术尤其适用于儿童。

如以上多种检查手段仍未能明确病因，且反复出血严重影响患者生命质量或生命时，建议行手术探查和术中内镜检查。术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%～88%，主要并发症包括浆膜撕裂、肠系膜血管撕脱和延迟性肠梗阻。

2007年，我国首次制定了OGIB诊断和处理推荐流程。2012年的更新版推荐流程中将小肠CTE、胶囊内镜、小肠镜等共同列为小肠的主要检查技术。近年来，随着研究证据越来越多，更加肯定了小肠CTE、胶囊内镜、小肠镜在OGIB诊断中的重要作用，各国指南推荐的诊断流程也大同小异。2018年，根据OGIB定义的变迁，我国也对现有的诊治流程进行优化，制定了最新的推荐流程（图1）

OGIB患者，难点在于诊断。只要能明确病因，即可根据具体病因进行相应治疗。暂时不能明确病因的，需要长期随访，给予补铁等对症支持治疗，在随访过程中，根据患者症状变化，重复小肠出血的诊疗流程。

对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。首先要根据患者的临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断。对于轻度出血患者，可以给予补充铁剂，维持血红蛋白水平。

小肠镜的出现使小肠出血的治疗变得更为准确、有效，因为可在内镜直视下进行止血治疗。治疗方法可结合当地医疗条件和医师对技术的熟悉程度，选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等治疗手段。

主要用于小肠急性大出血，方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用吸收性明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。该治疗方式快速、有效，但有可能发生小肠坏死，须密切监测。

出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗。针对小肠出血的特异性药物治疗研究很少，性激素类药物已被证实无效，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效，但沙利度胺的不良反应较多，使用需谨慎。

随着内镜技术的不断发展，手术治疗小肠出血已不再是一线治疗手段。但对于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的反复出血等仍是手术治疗的指征。手术探查的困难在于难以发现小肠腔内微小的病灶，尤其是血管扩张性病变，因而可能发生术后再出血。术中内镜检查有助于明确病因，提高小肠出血的疗效。

OGIB中大部分是小肠出血，小肠出血的发生仍然是一种相对少见的事件。很大一部分疑似小肠出血的患者在重复上下内窥镜检查时会发现出血源。其余患者可能会在胶囊内镜、小肠镜检查或 CTE 检查中发现小肠有出血源。鉴于目前诊断方法的进步，在确定出血源来自小肠时，应明确称之为小肠出血。小肠出血缺乏特异性的药物治疗，内镜治疗和血管栓塞治疗是其主要的治疗方法，手术治疗可作为其他方法无效的二线治疗手段。