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患者一般情况
就诊日期： 2019-10-09
性别： 男
年龄： 59
主诉/现病史：
合并症：无
检查与评估
BP： 130/78
骨科专科检查：
影像学检查：
名称： 影像学检查
检查日期： 2019-10-09 10:00
图像结果：
结果描述：
右肩袖撕裂
疼痛评估：
一般评估：
患者右肩僵硬，活动受限，有疼痛感，疼痛评分达到6分
既往治疗情况：
患者既往服用过非甾体类抗炎药以及外用膏药，并做过理疗
诊断
患者右肩袖损伤
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
患者住院后再贴丁丙诺啡透皮贴剂一贴7天，口服塞来昔布胶囊一天两次，一次一粒
疗效评估
改善情况：
患者用药后第三天疼痛缓解，疼痛评分降低到3分，可慢慢做功能锻炼。
病例小结
患者半年前无明显诱因出现右肩僵硬，活动受限，有剧烈疼痛感，不伴有麻木，严重影响日常活动和生活质量，以往经过口服一些非甾体抗炎药，外用膏药及针灸理疗等处理，疼痛均不能有效得以控制。入院后为达到良好的止痛效果，在保守治疗阶段选用WHO三阶梯指导原则，对于中重度疼痛患者可选用非甾体抗炎药联合弱阿片类药物进行治疗。于是，处方丁丙诺啡透皮贴和塞来昔布胶囊联合镇痛。患者诉诸镇痛效果良好，右肩可动，做功能锻炼。起到了良好的镇痛效果
专家点评
评审人信息：
刘宝荣副主任 湖南省人民医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
该病例相较其他，病史采集更全面，专科检查体现更充分，疼痛评估活动和静止时评分合理，多模式镇痛方案合理，且对肩袖撕裂患者术后康复训练的指导锻炼期间疼痛也有所控制。
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