一、基本病史资料

1、患者，男，72岁。

2、病史：2018年4月患者因“进食梗阻2月”就诊于当地医院行胃镜检查提示：食管距门齿26-35cm处见环周性病变，触之易出血，管腔狭窄，距门齿24cm处见0.4cm×0.5cm隆起，表面覆白苔。病理示：食管26-35cm中分化鳞状细胞癌；食管24cm高分化鳞状细胞癌，4月27日于外院查PET-CT提示：食管中下段管壁不均匀增厚代谢异常增高，右上纵隔气管食管沟、下纵隔食管旁及肝胃间隙淋巴结代谢异常增高，胸8椎体骨质破坏代谢异常增高，考虑食管中下段癌并多发淋巴结及胸8椎骨转移。遂于5月3日-6月14日行食管病灶、胸8椎体、纵隔淋巴引流区IMRT 30次（具体剂量不详）。放疗后进食梗阻较前减轻。近1月来患者诉右肩部及右肘部疼痛，为闷胀痛，间断感针刺样疼痛，NRS评分3分，7月4日于十堰市太和医院查颈椎MRI提示胸1椎体转移可能性大，1周来患者诉右肩部及右肘部疼痛进行性加重，影响睡眠，NRS评分5分，自行服用芬必得胶囊（0.3 Bid）止痛治疗，疼痛控制欠佳，伴右侧上肢麻木感，现患者诉进食稍感梗阻，可进软食及流质饮食，偶有咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，无心慌、胸闷、呼吸困难等不适，现患者为求进一步治疗，遂门诊以“食管癌放疗后、癌性疼痛”收入院。

3、既往癌痛治疗过程：芬必得胶囊（布洛芬缓释胶囊）0.3 Po Bid。

二、癌痛规范化治疗初期评估

1、主诉：食管癌放疗后1月余，右肩部及肘部疼痛1月

2、疼痛评估：：患者疼痛部位为右侧肩部、右侧肘部，为闷胀痛合并针刺样疼痛，结合病史考虑伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛，局部按压或活动时加重，NRS为5分。

3、体格检查：T36.4℃，P77次/分，R20次/分，Bp126/80mmHg NRS评分5分；ECOG评分2分，神志清楚，体型消瘦，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。心率77次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未见肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。

4、专科查体：胸1椎体及右侧椎旁压痛，右上肢肌力Ⅴ^-级，肌张力正常。

5、诊断：1.食管癌IV期（骨转移）放疗后；2.癌性疼痛NRS 5分；3.肺部感染；4.低蛋白血症；5.低钾血症。

6、辅助检查：2018.4郧阳区人民医院胃镜：食管距门齿26-35cm处见环周性病变，触之易出血，管腔狭窄，距门齿24cm处见0.4cm×0.5cm隆起，表面覆白苔，取活检4块。

2018.4病理示：（食管26-35cm）中分化鳞状细胞癌；（食管24cm）高分化鳞状细胞癌。2016.4.27十堰市太和医院PET-CT提示：食管中下段管壁不均匀增厚代谢异常增高，右上纵隔气管食管沟、下纵隔食管旁及肝胃间隙淋巴结代谢异常增高，胸8椎体骨质破坏代谢异常增高，考虑食管中下段癌并多发淋巴结及胸8椎骨转移。

2018.7十堰市太和医院颈椎MRI：胸1椎体转移可能性大。

2016.7.18我院颈部+胸部CT：颈部MSCT轴位平扫未见明显异常；双侧肺气肿；双肺病灶考虑感染或放疗后改变，建议复查；食管中段肿瘤性病变首先考虑；T1、T8椎体改变，转移首先考虑。

2018.7. 18我院全身骨ECT：1、上段胸椎、T8骨代谢异常增高，结合病史，考虑肿瘤骨转移可能性大；2、全身其余骨骼未见明显骨代谢异常。

2018.7.19我院食道钡餐：钡剂通过食管中下段（约平T7-9椎体水平）受阻，病变累及长度约5.1cm，该段管腔变窄，管壁僵硬，粘膜中断、毛糙，可见充盈缺损影，胸部透视未见明显异常。

2018.7.20我院胸椎MRI：C7、T1、2、8、9椎体及部分附件骨质异常信号，结合病史，考虑转移，建议增强扫描，T9、T10节段椎管偏左侧异常信号，考虑增厚黄韧带可能。

三、癌痛规范化治疗

2018年7月18日8:30入院，NRS评分5分为中度疼痛，根据NCCN成人癌痛治疗指南，给予盐酸羟考酮缓释片（奥施康定片）10mg  PO Q12h进行药物滴定，配合加巴喷丁胶囊（0.3/次口服1次/日，逐日增加至3次/日），同时服用乳果糖通便，截止20:30期间爆发痛2次，分别口服10mg吗啡即释片后评分为3分，轻微恶心，无便秘，根据癌痛“3-2-1”原则，计算前12小时奥施康定片总量=10mg背景用药+10mg吗啡×2÷2=20mg，故20:30将背景用药奥施康定片调节为20mg（注：吗啡片与羟考酮片转化系数为1.5∽2:1），20:30以后患者疼痛评分维持3分左右，夜间睡眠尚可。

2018年7月19日NRS评分3分为轻度疼痛，根据NCCN成人癌痛指南剂量调整原则，前24H总量增加0%∽25%，与患者及家属沟通后，表示维持原用药剂量，故给予奥施康定20mg Q12H，继续服用加巴喷丁胶囊（0.3/次2次/日），继续服用乳果糖通便，期间爆发痛1次，口服10mg吗啡即释片后评分为3分，感轻度恶心，无呕吐、头晕、便秘。已行颈胸部CT-sim增强扫描定位，拟行胸1椎体转移病灶放疗止痛，患者一般状态欠佳，不能耐受同期化疗，建议口服甲磺酸阿帕替尼片或者盐酸安罗替尼片行抗血管生成治疗，但患者及家属不愿配合。

2018年7月20日NRS评分3分为轻度疼痛，继续服用奥施康定片20mg Q12H，继续服用加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日），继续服用乳果糖通便，期间爆发痛1次，口服10mg吗啡即释片后评分为3分，无恶心、呕吐、头晕、便秘。今日开始行胸1椎体转移病灶放疗（处方剂量GTV45Gy/20F、CTV40Gy/20F）。

2018年7月21日-29日 NRS评分2-3分为轻度疼痛，继续服用奥施康定（20mg Q12H）及加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日），继续服用乳果糖通便，期间爆发痛1-2次/日，予以10mg吗啡即释片处理后缓解，无恶心、呕吐、头晕、便秘。期间共行胸1椎体转移病灶放疗8次。

2018年7月30日 NRS评分4分夜间休息欠佳，为中度疼痛，前24H奥施康定片总量40mg，根据NCCN成人癌痛指南剂量增加原则，在前24H小时总量增加25%∽50%，故总量为50mg∽60mg,考虑本院奥施康定片的规格（10mg/片、40mg/片），故将背景用药调整为30mg Q12H，继续加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日），继续服用乳果糖通便，注意根据大便情况将乳果糖剂量增加，疼痛加重原因考虑放疗后局部组织肿胀压迫，故加用20%甘露醇（1次/日）进行脱水，继续放疗。

2018年7月31 NRS评分2分为轻度疼痛，无恶心、呕吐、头晕、排尿困难、便秘等不适，继续服用奥施康定片（30mg Q12H）及加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日），继续予以乳果糖通便，期间出现爆发痛1次，予以10mg吗啡即释片处理后缓解。继续放疗。

2018年8月1 日-8月12日NRS评分2分为轻度疼痛，无恶心、呕吐、头晕、排尿困难、便秘等不适，继续服用奥施康定片（30mg Q12H）及加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日）、乳果糖通便，爆发痛1-2次/日，以10mg吗啡即释片口服后缓解，继续放疗。

2018年8月13日NRS评分1 为轻度疼痛，目前已行放疗15次，患者近期疼痛控制尚可，考虑病因治疗有效，故将奥施康定片减量，根据WHO三阶梯治疗减量原则，每次减量不超过25%，但考虑药物规格，将背景奥施康定片30mg Q12H减量为20mg Q12H，继续口服加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日）、乳果糖，爆发痛1次，予以10mg吗啡即释片口服后缓解，继续放疗。

2018年8月14日NRS评分1 为轻度疼痛，患者无戒断症状，继续服用奥施康定片（20mg Q12H）、加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日）、乳果糖，爆发痛1次，以10mg吗啡即释片口服后缓解，继续放疗。

2018年8月15日-8月19日NRS评分1分为轻度疼痛，患者无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应，继续服用奥施康定片（20mg Q12H）、加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日）、乳果糖，爆发痛1次，以10mg吗啡即释片口服后缓解，放疗已行19次。

2018年8月20日NRS评分1分为轻度疼痛，放疗已行20次，放疗计划结束，考虑近期疼痛控制尚可，且病因治疗结束，将奥施康定片背景用20mg Q12H减为10mg Q12H，继续口服加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日）、乳果糖通便，无爆发痛，患者无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应。

2018年8月21日NRS评分1分为轻度疼痛，继续维持奥施康定片10mg Q12H，继续口服加巴喷丁胶囊（0.3/次3次/日）、乳果糖通便，无爆发痛，患者无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应，患者办理出院手续，指导患者院外继续维持目前镇痛方案。

四、总结与讨论

1、病例小结：：老年患者，食管癌IV期，目前出现胸椎转移，出现右肩部及右肘部疼痛，考虑伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛，为中度疼痛，（NRS评分为5分），治疗上使用强阿片类药+抗惊厥药物+放疗进行镇痛，本例患者进行阿片类药物滴定采用“3-2-1”快速滴定，迅速达到止痛，改善患者生活质量的目的。放疗有效后，阿片类药物进行规范减量，全程患者疼痛控制较为满意。“3-2-1”是指：阿片类药物滴定时，疼痛评分控制3分以下，每日爆发痛小于等于2次，要求24小时（1日内）完成。

2、癌痛药物治疗方面讨论：止痛药物的选择是建立规范评估、准确地癌痛诊断的基础上的，目前癌痛治疗的药物主要包含非甾体消炎镇痛药、弱阿片类、强阿片类、抗抑郁、抗惊厥、激素等，如何合理应用，其根本原则仍然是WHO三阶梯治疗的五原则（口服给药、按阶梯用药、按时用药、个体化给药、注意具体细节），本例患者为中度疼痛，目前强调弱化二阶梯，故使用小剂量强阿片类缓释制剂联合即释制剂进行滴定。

3、癌痛非药物治疗方面讨论：药物治疗在癌痛治疗中占据重要地位，但非药物性的病因治疗也是至关重要的，比如手术、放化疗、射频消融、介入栓塞等治疗，并需要加强患者进行癌痛治疗的全程管理（包括患者及家属教育、随访、心理护理等），总体目的是提高患者生活质量。

4、尚待解决的问题：癌痛的治疗是一种综合治疗，需要多种手段、医护患相互协作、社会支持、药物可及性等，不同医疗单位尚待解决的问题不同，如何取得最大程度地控制疼痛、最小的副作用尚需多方共同努力。