中日友好医院  董哲

【病史】

男／33岁

主诉：间断头痛7天，加重1天

现病史：患者于一周前无明显诱因出现头顶部、左侧颞部疼痛，无恶心、心慌、无头晕、呕吐、视物模糊、胸痛及呼吸困难，自测血压测不出，为就诊。昨日头痛症状加重，就诊地坛医院，测血压287/160mmhg，头颅CT：未见异常，心梗三项；肌红蛋白122ng/ml,肌酐蛋白及肌酸激酶正常，给予氨氯地平贝那普利片1片，卡托普利50mg口服，30分钟后测血压260/140mmhg，给予静脉用药降压治疗（具体药物不祥），半小时后血压降至167/100mmhg，患者感觉头晕明显，停输液治疗后血压再次升高至215/100mmhg,夜间23:00患者回家自测血压178/90mmhg，口服氨氯地平贝那普利一片，次晨到我院就诊。

与疾病相关的既往史：患者2017年12月份因血尿就诊北京长虹医院，无明显尿频、尿急、尿痛、给予头孢抗炎治疗，今年春节期间再次出现血尿，就诊于地坛医院抗炎治疗，具体诊断不祥，腹部超声、双肾、输尿管未见异常，前列腺钙化。内痔病史，否认高血压病糖尿病史，否认心脏病脑血管病史，否认神经精神病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不祥，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。

【入院时情况及体格检查】

体温：37.0 

血压：201/115mmHg

脉搏：70bpm

呼吸：20次／分 

发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。 

口唇无紫绀，牙龈及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌无偏斜、震颤，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉脉搏正常，气管居中，甲状腺无肿大。胸壁无静脉曲张，胸廓无畸形，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界左锁骨中线距前正中线8cm。 

心率70次／分，心音有力，率齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛、腹部未触及包快、肝脾肋下未触及，Murrphy氏征阴性，无移动性浊音，肝区、肾区、脾区均无叩击痛。肠鸣音正常，4次／分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，活动度正常。四肢关节正常，活动自如，无畸形，四肢肌力、肌张力未见异常，双下肢无静脉曲张，无浮肿，无杵状指（趾）。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

【生化检查】

【影像学检查】

【其他辅助检查】

心脏心动图：主动脉根部，肺动脉主干内径正常范围。左房增大，左室正常上线，右房室内径正常范围，各瓣膜形态活动正常，各瓣膜未见血流信号。超生提示：左房增大，左室正常上线，左室肥厚，左室舒张功能（II级）。

肾：血流相（2秒／帧），双肾于腹主动脉显影后2秒左右同时显影，双肾放射性摄取减低。

【诊断分析】

诊断：高血压亚急症

         高脂血症

         肾功能不全

         高尿酸血症

依据：患者为中年男性，有，心电图：窦性心律，II III AVF ST段抬高0.1-0.15mv，V1 V2 ST段压低约0.05-0.1mv。入院心电图：窦性心律，II III AVF 抬高的ST段恢复到基线，II呈qR型，III AVF呈QS型，V7-V9 ST段抬高约0.05mv，考虑上述诊断成立。

【治疗方案】

治疗计划： 1、完善检查，心梗五项、心肌酶、凝血、生化全项、急诊生化等检查。2、心电血压监护，吸氧。3、向家属交代病情危重，随时有生命危险，家属表示理解病情。患者PTCA+支架置入术后第1天，无胸痛、胸闷等不适主诉。心电监护示BP 120/70mmhg,HR 80次/分。4、控制高血压慢性急性疾病进展，以免急性发作。

【用药情况】

硝苯地平控释片30mg／次／日

苯溴马隆片50mg ／次／日

碳酸氢钠片0.5g ／次／日

枸橼酸钾颗粒1.45g ／次／日

盐酸特拉唑嗪片4mg ／次／日

琥珀酸美托洛尔片47.5mg ／次／日

海昆肾喜胶囊2粒／次／日

奥美拉唑肠溶胶囊20mg ／次／日

氢氯噻嗪片25mg ／次／日

【治疗后一般情况及辅助检查】

【调整治疗方案】

硝苯地平控释片30mg／次／日

苯溴马隆片50mg ／次／日

碳酸氢钠片0.5g ／次／日

枸橼酸钾颗粒2.9g ／次／日

盐酸特拉唑嗪片4mg ／次／日

琥珀酸美托洛尔片95mg ／次／日

海昆肾喜胶囊2粒／次／日

奥美拉唑肠溶胶囊20mg ／次／日

氢氯噻嗪片25mg ／次／日

【后续治疗方案】

1.规律用药

  监测血压

  心率、血糖、出入量、体重

2.定期随访

  血压控制在130/80mmHg左右

  心率在55－60次／分

【治疗方案解析】

病例特点：中年男性，高交感活性，高血栓风险

               强化抗血小板预防血栓事件

               强效β抑制交感活性预防心律失常