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患者一般情况
就诊日期： 2019-02-19
性别： 女
年龄： 56
主诉/现病史：
合并症：
无
检查与评估
BP 111/80mmHg
骨科专科检查： 肩关节主动及被动活动度均减小，上举0-80°，外展0-80°，后伸0-10°，右手摸背高度在臀部
影像学检查： 名称： MR
检查日期： 2019-02-12 03:11
图像结果：
结果描述：右冈上肱出口未见明显异常 右肱骨头大结节退行性变
疼痛评估——一般评估： 疼痛评估5分
疼痛评估——生活质量评估： 患者中度功能障碍
疼痛评估——既往治疗情况： 曲马多50mgQ12H
诊断
右肩袖损伤，右肩峰撞击症，肱二头肌长头肌腱炎
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 西乐葆100mgBID+若思本1贴
其他疼痛管理方案： 手术
疗效评估
改善情况： 患者一般情况可，精神可，病情稳定，疼痛减轻
病例小结
休息三月，均衡营养，需陪护。患肩外展枕保护，避免过度内敛，外展，医生指导下早期被动锻炼患肩关节，避免主动活动。5个月内避免患肢自行去除保护，自行负重活动，严格遵守医嘱，根据复查情况逐步恢复患肢主动，及负重活动，并调整患肩关节功能锻炼范围。术后14天门诊拆线，每3-4天换药一次。因为患者一般使用口服药品，现使用若思本，更加方便。一贴7天。
专家点评
评审人信息：刘迅副主任 浙江省中医院
是否是优秀病例 是
点评内容：该病例病史资料完整，专科检查充分，诊断明确，疼痛评估合理，用药规范欠佳，体现疼痛缓解效果，疼痛管理思路清晰，建议推荐为优秀病例。
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