杭州师范大学附属医院心内科  陈一坚

【病史】

入院时间：2016.09.21  02:11

一般信息：林**，男，52岁，技术员

主诉：反复胸闷胸痛1月，再发1天，加重4小时

现病史：近1月反复阵发性胸闷胸痛，持续半小时左右休息后可缓解，1天前再发，4小时前胸闷胸痛再发加重，持续不缓解，伴双上肢酸胀，持续不缓解，22:30就诊于德清人民医院查心电图：V1-V3 ST段抬高，考虑STEMI急送我院。急诊行 CAG。

既往史：患高血压病10余年，规律服药，血压控制可。

否认糖尿病否认肝炎，结核病史。

否认药物及食物过敏史。

否认家族性疾病史。

个人史：否认吸烟饮酒不良嗜好。

【入院时情况及体格检查】

入院查体：T:36.3℃；P:112次/分 R:20次/分   BP:148/94 mmHg                      

神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音， 心音低钝，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。体重：62Kg   身高：168cm

心电图：V1-V3 ST段抬高。 TNI:0.38 ng/ml

【影像学检查】

CAG

EBU 3.5     Runthrough    Sion    2.0*15mm Gusta

3.0*29mm    Partner

【入院诊断】

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁ST段抬高型心肌梗塞

Killip I级

2.高血压病3级 很高危

【药物治疗】

拜阿司匹林100mg                 1/日

替格瑞洛90mg                    2/日

瑞舒伐他汀10mg                  1/晚

美托洛尔缓释片47.5mg             1/日

培哚普利片4mg                   1/日

曲美他嗪20mg                    3/日

替罗非班                        微泵36H 

【病情进展】

术后心电图：

动态血压：

全天:85/53mmHg

白天:82/52mmHg

夜间:89/55mmHg

【调整治疗方案】

1.药物第一次调整2016.9.23

拜阿司匹林100mg                1/日

替格瑞洛90mg                   2/日

瑞舒伐他汀10mg                 1/晚

美托洛尔缓释片95mg             1/日

培哚普利片4mg                  1/日

动态心电图：

Avg:82BPM

Min:70BPM

Max:103BPM

心超：EF：50   LVIDd：46

2.药物第二次调整2016.9.26

拜阿司匹林100mg                1/日

替格瑞洛90mg                   2/日

瑞舒伐他汀10mg                 1/晚

美托洛尔缓释片142.5mg          1/日

培哚普利片4mg                  1/日

动态血压：

全天:120/79mmHg

白天:125/84mmHg

夜间:99/60mmHg

动态心电图：

Avg:74BPM

Min:55BPM

Max:111BPM

【后续治疗方案】

出院带药：2016.9.29

拜阿司匹林100mg                 1/日

替格瑞洛90mg                    2/日

瑞舒伐他汀10mg                  1/晚

美托洛尔缓释片142.5mg           1/日

培哚普利片4mg                   1/日 

【病情随访】

出院第一周自觉偶有乏力，出汗。散步等轻度活动无明显胸闷胸痛不适。

每日汇报血压，心率。

出院一月清晨血压变化趋势：

出院一月清晨心率变化：

2016.10.28随访

心电图：窦性心律、前间壁心梗、T波改变

超声提示：前间隔，左室前壁及左室心尖部运动减低；左室收缩功能稍减低

2017.2.10随访：

心电图：窦性心律、前间壁心梗（慢性恢复期）、PCI术后ST-t改变

超声提示：前间隔，左室前壁及左室心尖部运动减低；左室收缩功能稍减低