美国当地时间3月11日，TREAT研究结果发布。中国医学论坛报特邀中国医学科学院阜外医院颜红兵教授对该研究进行点评。

颜红兵教授

TREAT研究及其主要结果

由于临床上ST段型抬高心肌梗死（STEMI）溶栓后的患者使用替格瑞洛的出血安全性如何并不清楚，因此目前的指南均不建议在STEMI患者应用替格瑞洛。

ACC2018发布了一项在STEMI患者溶栓后随机对比替格瑞洛与氯吡格雷的临床研究 - TREAT（Administration of TicagRElor in pAtients with ST elevation myocardial infarction treated with pharmacological Thrombolysis）研究的结果，显示在年龄小于75岁的STEMI患者，溶栓后延迟使用替格瑞洛后30天TIMI定义的严重出血并不劣于氯吡格雷。该结果同步发表在JAMA子刊cardiology上（JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.0612）。 

TREAT研究在2015年11月至2017年11月共入选了来自10个国家152家医院年龄小于75岁STEMI溶栓后的3799例患者。随机给患者使用负荷剂量180 mg后每天两次每次90 mg替格瑞洛，或300 mg到600 mg负荷剂量后每天75 mg的氯吡格雷。溶栓后随机使用替格瑞洛或氯吡格雷的平均间隔时间为11.4小时，其中90%的患者预先使用氯吡格雷治疗。

入选患者平均年龄58岁，男性77.1%，白人57.3%。随访30天，不同定义的严重出血发生率相当：替格瑞洛组（1913例）中发生TIMI严重出血14 例(0.73%)，氯吡格雷组（1886例）中有13例(0.69%)，PIPO（ Platelet Inhibition and Patient Outcomes）定义和BARC（Bleeding Academic Research Consortium）定义的3 - 5 型严重出血在替格瑞洛组有23例(1.20%)，氯吡格雷组有26例 (1.38%)。两组致死性出血(0.16% vs 0.11%; P = 0.67) 颅内出血(0.42% vs 0.37%; P = 0.82) 相当。但是替格瑞洛组轻微出血更多见。血管原因的死亡、心肌梗死或卒中相当（替格瑞洛组4.0% vs 氯吡格雷组4.3%）。

研究的意义

在欧洲和北美由于急诊冠状动脉介入治疗的普及，已经很少应用溶栓治疗。然而，在包括中国在内的广大第3世界国家，STEMI患者接受及时再灌注治疗率低。溶栓治疗是及时再灌注治疗的一个重要组成部分，因此对于急诊冠状动脉介入治疗没有普及的国家和地区有着特殊的意义。参与研究的10个国家都是发展中的国家，绝大地区不能常规开展急诊介入治疗。因此，这项研究的结果对于这些地区的临床实践十分有益。

要特别指出，在国家心血管中心阜外医院蒋立新教授的领导下，中国有47家医院参与了这项研究，共入选了1249例患者，为这项研究的顺利实施做出了很大贡献。

研究的不足

就像所有的临床研究一样，这项研究至少有3个不足。首先没有指定使用同一类的溶栓药物。研究中既有像瑞替普酶这样的特异性溶栓药，也有像尿激酶这样的特异性溶栓药。由于这两类药物的血管开通率不同，出血发生率也不同，势必会影响到研究终点。其次，研究设计中替格瑞洛联合使用阿司匹林的剂量为75-100mg，可能会导致轻微出血的发生率增高。在中国的临床实践中，较普遍认为联合应用替格瑞洛时阿司匹林的剂量应当更低些。第3，该研究中没有详细交待溶栓前后的抗凝治疗方案，而不同的方案有可能影响到对出血终点的观察。

总之，这项研究提示STEMI溶栓后在非高危出血风险的患者可以考虑应用替格瑞洛，这可能在新的STEMI指南建议中得到体现。