(1)活动性征象，包括多发性结节状病灶，片状、云絮状及大叶性肺实变，团块状阴影，以及肺门或纵隔淋巴结增大等。这些病灶具有密度不均、中间密度高周边密度低、分布不均、呈浸润性改变等特点；可伴有厚壁、薄壁、张力性空洞及多发虫蚀状空洞；还可伴有邻近“卫星灶”、支气管播散灶、引流性支气管、淋巴管炎、胸腔积液等。

(2)稳定性征象，包括致密的结节及斑块状病灶、钙化灶、纤维条索状病灶、肺气肿，以及治疗后残留的净化性空洞等，这些病灶边界清晰锐利，可伴有胸膜和(或)纵隔淋巴结钙化。双肺尖的胸膜增厚也是既往肺结核感染的证据之一。

(3)不确定性征象，包括毁损肺、肺不张、结核瘤、斑块状病灶等尚未完全钙化的病变，不能据此做出非活动性肺结核判断，需完善CT检查后做进一步分析。

对CT扫描所显示的各种征象分述如下。

(1)活动性征象，包括小叶中心结节状病灶、树芽征、病灶边缘模糊、中低密度的结节及肿块状病灶、不同范围的肺实变、磨玻璃样密度影(GGO)、小叶间隔增厚、结节状病灶簇集征、空洞(厚壁、薄壁、张力性、虫蚀样)伴或不伴引流支气管、支气管壁增厚、反晕征、弥漫性分布的粟粒结节状病灶、淋巴结肿大、胸腔积液(含包裹性)等。活动性肺结核患者的肺野可检出多种形态的活动性病变，往往以“征象群”的形式存在。其中，以小叶中心结节、树芽征、边缘模糊结节和大小不等的斑片状实变影在活动性肺结核中较为常见，这些征象在活动性判断上具有较高价值。虽然病原学阴性肺结核中空洞的检出率明显低于病原学阳性肺结核，但治疗前业已存在的肺部空洞是提示活动性的重要依据。反晕征与结节状簇集征较少见，多见于病原学阴性肺结核患者中，对“活动性”判断有一定提示意义。值得注意的是，对于完成治疗并获得细菌学治愈的肺结核，有时病灶区域也可残留1~2种活动性病灶的CT征象，其中以树芽征、GGO、不规则实变影多见，为疗程结束后的病灶残留征象，并不代表疾病仍处于活动状态。虽然GGO多代表渗出性改变，也是活动性判断的重要依据，但在治疗过程中长期存在的GGO可能反映肺泡壁的间质纤维化改变，与病变修复有关，即磨玻璃样影并非具有特异性，故需进行综合分析判断。

(2)稳定性征象，包括发生钙化的结节或斑块状病灶、纤细锐利的线状及条索状影、支气管聚拢迂曲、支气管扩张、肺气肿、胸膜钙化、包裹性钙化或线样增厚、净化性空洞(具有规律治疗史)或空洞内容物钙化等。需要注意的是，由于肺结核的慢性病程特点，往往可出现“活动性”与“稳定性”征象并存的现象，因此在判读时需对全肺病变仔细观察，在排除活动性CT征象后方能做出非活动性判断。例如，支气管扩张通常为肺结核痊愈后残留的气道不可逆性损伤，为非活动性表现，但当并发支气管壁增厚、黏液嵌塞及周围结节状病灶呈树芽征样分布时，往往反映肺结核病变的活动性。此外，条带样实变、胸膜不规则增厚是活动性不确定的CT征象，部分仍可能具有潜在的活动性；如经过治疗后随访，出现纤细、锐利的条索状影，胸膜增厚逐渐变薄呈线样、伴钙化或出现胸膜下脂肪层增厚，则提示为非活动性。“肺尖帽”为肺尖部胸膜增厚的CT征象，可能为既往感染肺结核的证据。

(3)不确定性征象，包括未发生钙化的结核瘤、斑块状或界限清楚的不规则实变、空气潴留征、肺不张、支气管闭塞或狭窄、胸膜不规则增厚与包裹等。这些征象往往提示肺结核病变主体稳定，但部分病变经治疗观察可获得不同程度的好转，提示部分仍具有潜在的活动性。例如，界限清楚的不规则实变、斑块状病灶或结核瘤，仍不能除外活动性，需要进一步行CT增强检查；如出现明显强化，边缘强化、环形强化或灶性低密度区则提示处于活动期。结核球周围卫星灶形态也有提示作用，呈小叶中心结节状病灶或为树芽征表现时，往往提示具有活动性。肺不张通常见于非活动性肺结核，多见于治疗后支气管不可逆损伤而导致陷闭和(或)毁损肺，但支气管结核也可继发肺不张，伴随征象多为支气管壁增厚、管腔不均匀狭窄，以及在其他肺野检出结核播散征象，此时则提示肺不张仍具有活动性。胸膜不规则增厚与包裹往往提示胸膜存在严重的炎性反应，CT增强扫描多呈明显强化，但对于完成疗程的胸膜炎患者，如胸膜包裹长期稳定，则可停药进行随访观察，或进行外科胸膜剥脱术以改善肺功能。空气潴留征反映小气道功能损伤，与气道炎症或瘢痕狭窄导致活瓣通气阀形成相关，本身不提示活动性，需要结合肺内病变状况区别对待。对活动性不确定征象评价时需结合临床表现、治疗史，以及动态随访做出评价，必要时采用CT增强检查、支气管镜、经皮肺穿刺活检等进一步明确。

胸部MRI具有无辐射性，因此可以作为特殊人群，如儿童、育龄妇女、孕妇(在妊娠的前3个月应避免做MRI检查)，或行CT增强扫描时发生对比剂过敏的患者，肺结核活动性判断的替代性检查手段。胸部MRI也可以用于特殊人群肺结核治疗后的随访。随着快速成像序列的开发和高场强的应用，尤其是超短回波时间(UTE)序列的使用，胸部MRI在成像速度和图像质量方面均有显著的提升，已经在显示肺部病灶的部分形态学特征方面(实变、结节、空洞等)可与CT相媲美；但是，在显示树芽征、小磨玻璃样影等方面尚有欠缺。胸部MRI具有较高的组织对比度和多参数成像的优势[T1WI、T2WI、扩散加权成像(DWI)、动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI)等]，对于评估结核病灶组织特征方面明显优于CT，可用于肺内结核病灶、纵隔淋巴结的活动性和治疗后评价。有研究显示，根据T2WI的病灶信号强度，可以预测不同的病理阶段或肺结核进程的演变：(1)T2WI呈轻度高信号，提示渗出性炎症阶段；(2)病灶内T2WI呈现显著高强度,提示液化坏死形成；(3)中心区T2WI等信号伴周围T2WI高信号，提示干酪样坏死形成；(4)病变内T2WI呈相对低信号，提示病灶以纤维化为主；(5)T2WI呈显著低信号，提示为钙化成分，为愈合阶段。胸部MR增强扫描也有助于评估肺结核的不同病理阶段：呈均一的显著强化时，提示急性期肉芽肿阶段；呈特征性环形强化、中央无强化区域时，提示为干酪成分，环形强化区域提示为纤维肉芽组织；未强化时，提示静止期或愈合阶段。

PET-CT对于区分肺结核活动性与非活动性具有独特价值。研究表明，活动性肺结核病灶中含有大量类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞，这些细胞的葡萄糖代谢旺盛，其最大标准摄取值(SUVmax值)明显高于非活动性病变。因此，PET-CT在确定亚临床结核病患者、陈旧性肺结核的早期复发和评估治疗反应方面均有应用意义。有研究发现，经过抗结核药物治疗并获得治愈的肺结核患者行PET-CT显像时，尽管大多数残留病灶经过随访其大小和代谢强度有所改善，但仍有部分患者残留18F-氟代脱氧葡萄糖(18-fluorine flurode oxyglucose，18F-FDG)阳性病灶，主要原因是肺组织中可能仍有结核分枝杆菌残留所致的炎性反应，此时机体对结核分枝杆菌的免疫清除是病变修复的重要补充，但这一过程需要更长的时间。该技术为活动性判断带来全新的思路，也进一步诠释了肺结核治愈后组织修复的进程要明显滞后于细菌学转阴的特点。PET-CT对肺结核活动性评价具有重要价值，但由于PET-CT价格昂贵，在我国尚不能常规用于肺结核活动性判断。

1.治疗前活动性判断要坚持“排除法”原则:活动性征象对提示活动性肺结核有重要意义。治疗前活动性影像学判断应坚持“排除法”原则，即首先排除“活动性”征象，然后采取多种诊断技术提高对“不确定性病变”的精准评价效果。尤其注意不能仅根据“钙化”“纤维条索状影”等直接做出“陈旧性结核”的结论。对于复杂和多发的疑似“稳定性”病变的判断要持慎重态度，不能轻易作出“陈旧性”病变的诊断。必要时可行CT增强扫描、支气管镜检查及肺活检等检查手段以进一步明确诊断。

2.疗程结束后活动性判断要坚持“趋势评价”原则:由于肺结核的病理学与影像学转归多滞后于细菌学转归，故在疗程结束后仍会残留一些活动性征象，并在停药后的随访过程中，残留病变仍可继续修复和重塑。故在疗程结束后进行活动性判断时，通过对连续性的影像学资料进行评价，掌握趋势变化尤为重要。如病变进展、反复则提示仍处于活动期；如病变主体处于显著吸收或好转的趋势，未出现新发病变，则提示肺结核病灶趋于稳定。如病变吸收但不显著，或残留较多的活动性征象特点，则提示活动性不确定。总之，在疗程结束后的活动性判断上应注重转归趋势评价，而不是将重点放在具体残留征象的评价上，这与初诊肺结核的活动性判断有所区别。

影像学推荐分类判断原则，判断意见一般分为活动性、稳定及不确定等3种情况，这符合病理-影像学演变的客观性原则。对于不确定的情况需要选择影像学手段(如HRCT、CT增强扫描)或支气管镜检查，并进一步获得病原学和组织学证据。同样对于影像学“稳定”也推荐进行临床综合评价，以利于最终做出“治”与“不治”的临床决策。

总之，在影像学活动性判断上应坚持客观性原则，初诊患者以排除活动性征象为主；疗程结束的患者活动性判断则以观察病变的趋势变化为主。

本文节选自《肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》