壹生资讯-临床实战！2个经典病例手把手教你高血压如何调药

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临床实战！2个经典病例手把手教你高血压如何调药

2021-12-10作者：医学论坛报秋宇资讯

高血压原创

大咖凝结丰富临床经验，2个案例，手把手教你高血压患者如何调药。

案例1

老年患者，一般白天收缩压160 mmHg左右，舒张压80 mmHg上下，长期口服多种降压药，夜间患者收缩压高至180～190 mmHg，此类患者如何选择临时降压药种类？

张维忠教授

上海交通大学医学院

附属瑞金医院

张维忠教授 1-1.jpg

老年人高血压有几个特点，一是血压波动较大，二是往往夜间血压会升高，而夜间血压升高又与心血管靶器官损害及肾脏等都有一定关联。

这例患者夜间血压太高，24小时血压控制不够理想。

这类患者应使用钙通道阻滞剂和利尿剂，需要的话，可以三联治疗。要尽量避免使用αβ受体阻滞剂及交感活性抑制剂。

因此，这例患者应根据具体情况使用三种药物。如果血压还是控制不佳，要适当加大钙通道阻滞剂剂量。还是不行的话，可能要调整服药时间，将某种药物放在临睡前服用，这对降低夜间血压有帮助。

此外，也可以使用沙库巴曲缬沙坦，该药对夜间血压也有帮助。

案例2

女性患者，68岁，近2月感胸闷，活动后明显，有高血压病史，现血压150/85 mmHg，胸部正位片心影大，心电图示房颤，频发室早，一直在服氨氯地平5 mg每日一次。请问怎么调整降压药？

王继光教授

上海交通大学医学院

附属瑞金医院

王继光教授1-1.jpg

这例患者非常典型，可能是因高血压发现得较晚，发现后也没有控制好，已经出现了非常严重的靶器官损害，如心房颤动（房颤）。在这个年龄出现，很大程度上说明心脏受损非常严重。对于这样的患者，更要强调血压控制到达标水平，即至少控制到140/90 mmHg以下。

只使用钙通道阻滞剂氨氯地平，显然是不够的，尤其患者有明显心脏改变的情况下，要尽可能加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），对于不能耐受ACEI的患者，无论是因为咳嗽还是任何其他不良反应，可使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

近来的新药沙库巴曲缬沙坦，含缬沙坦及脑啡肽酶抑制剂，对心脏病尤其是心力衰竭非常有效，对这例患者可能也是一个较好的选择。该药目前对单纯高血压患者尚无适应证，主要是用于心力衰竭，高血压适应证可能在明年会有。此例患者已有比较明显的心功能问题，建议做进一步检查，尤其是检查N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）等心功能指标，如果其明显升高，使用沙库巴曲缬沙坦就会很合适，可以带来非常好的治疗作用。

此例患者需要比较强化的血压管理，将血压将至＜130/80 mmHg可能会有更好的预后，各种心脑血管事件的风险会减少。

此外，由于患者有房颤，需要注意的是，进行评估后如果CHA2DS2-VASc评分升高，要尽可能启动抗凝治疗，预防缺血性卒中或其他全身性栓塞性疾病的发生。

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