美国当地时间3月12日，POISE研究结果正式公布，中国医学论坛报特邀北京医院汪芳教授对该研究进行点评。

汪芳教授

β受体阻滞剂是治疗心血管疾病最常用的药物之一，但该类药物在非心脏手术患者围术期的应用存在争论。临床医生经常面临β受体阻滞剂是否应该在围手术期间继续下去的抉择，而不同医师对于围手术期β受体阻滞剂的推荐差异很大，这与围手术期使用β受体阻滞剂循证医学证据较少有关，以致人们对POISE研究的结果充满了期待。

研究结果

在经过了12个月的随访后，POISE研究结果出炉：对于那些行非心脏手术却存在心脏风险的患者，与安慰剂相比，围术期使用美托洛尔能够减少心脏事件的发生，但增加了死亡率和卒中发生率。

研究简介

The PeriOperative Ischemic Evaluation （POISE）研究是一项随机双盲安慰剂对照研究，共入组了来自23个国家的8351例接受非心脏手术的心血管高危患者，入组患者伴有心脏病、血管疾病、卒中、心力衰竭或者合并其他心血管危险因素如糖尿病、肾功能不全。入组患者平均年龄69岁，其中63%为男性。

受试者被随机分配至美托洛尔组或安慰剂组，在手术前数小时开始用药并持续至术后30天。主要终点为30天时由心源性死亡、非致死性心脏事件和非致死性心脏骤停共同组成的不良事件发生率。

患者在手术前2～4 h开始用药，美托洛尔首次剂量为100 mg，术后6 h服100 mg，12 h后再服200 mg，以后200 mg/d，直至术后30天。

结果显示，美托洛尔可减少心脏事件（4.2% vs. 5.7%），但却提高了死亡率（3.1% vs. 2.3%）和卒中发生率（1% vs. 0.5%）。由于上述结果，该研究针对这一组研究对象进行了长达1年的随访。结果与30天的终点相似，美托洛尔组的心脏事件比安慰剂组更少（5% vs. 6.2%），但是死亡率（9.8% vs. 8.5%）和卒中发生率（2% vs. 1.4%）却明显升高。这一研究结果表明，在一年中，每1000例非心脏手术，美托洛尔治疗可以防止12例心脏病发作及6例血运重建，但会导致13例死亡和6例卒中。

研究分析

上述研究数据表明，一些患者在非心脏手术术前、围手术期服及术后使用β受体阻滞剂，会增加患者卒中甚至死亡的风险，可能与其导致的过低血压相关。

β受体阻滞剂通过降低心率和血压发挥作用，然而很多大手术（如髋关节置换、腹主动脉瘤修复手术）后的患者需要使用阿片类药物镇痛，合并使用两类药物会导致血压和心率的过度降低从而带来危害。对于围术期本来就血压偏低的患者（如合并脓毒血症、出血和心力衰竭），β受体阻滞剂将进一步降低血压，并对纠正低血压状态造成极大困难。

POISE研究中美托洛尔使用剂量偏大（200 mg/d），也应是增加卒中和死亡风险的重要原因，降低剂量对减少低血压带来的不良影响有帮助。然而与此同时，其所带来的获益可能也会相应地打折扣，因此加强围术期的血压监测可能对减少不良事件有帮助。

研究点评

目前围手术期应用β受体阻滞剂仍然是争议的焦点话题之一。POISE研究再次证实围手术期应用β受体阻滞剂对急性期心肌梗死的减少是有积极地意义的，但同时也显示有至少同等数量的患者因此遭受了严重的伤害。

因此，β受体阻滞剂研究的作者也认为需要进一步研究确定什么样的人群，何种情况，什么剂型、怎样应用才能最大限度地发挥β受体阻滞剂这一类药物的最大益处，并减少不良事件甚至死亡的发生。

基于目前的研究结果，对于心血管高危患者，围术期使用β受体阻滞剂应非常谨慎。如确需使用，更应密切监测血压、心率，从小剂量开始滴定，即个体化的使用及个体化的剂量；并针对如何能够使患者充分受益的同时尽可能减少相关风险，未来开展进一步的研究，特别是我们国人自己的研究。