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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-16
性别： 女
年龄： 78
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP： 142/86mmHg
骨科专科检查：
影像学检查：
名称： 腰椎术前、术后正侧位片
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
VAS 评分7分，1年前出现腰部疼痛并向双下肢放射，活动后加重，休息可缓解，行走后疼痛加重
既往治疗情况：
出现疼痛后一直未给予重视，此次来我院就诊后收入住院
诊断
腰椎椎管狭窄症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
云南白药胶囊 0.5g tid 丁丙诺啡透皮贴 5mgQw
疗效评估
改善情况：
病人术后疼痛明显缓解，双下肢放射痛消失，腰椎活动受限基本得到缓解，在镇痛药物的配合下术后可以缓慢下地行走
病例小结
此患者由于长时间疼痛未给予处理，造成患者情绪急躁，拒绝手术。收入院后给予多种药物联合镇痛，待疼痛明星缓解后和患者沟通手术方案，患者基本接受。术前告知患者术后的恢复的程度以及可能会仍然伴有疼痛，做好医患沟通后给予手术，术后继续给予丁丙诺啡进行镇痛，患者腰椎活动受限得到缓解，疼痛在可接受范围内，主动进行基本的康复锻炼。出院后告知患者需继续在止疼药物辅助下进行相关锻炼并及时来门诊复查。
专家点评
评审人信息：范卫民 江苏省人民医院
评审评语：
资料完整，诊断明确，用药规范
是否优秀：是
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