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复旦大学附属华山医院神经内科血管组 孙春鸣 程忻
2025年2月6日第25届ISC第二天大会上，来自美国波士顿医疗中心的Thanh N. Nguyen教授代表资文杰、杨清武教授，汇报了该研究结果。
“无复流”现象是近年来卒中治疗的热点问题，它是指在大血管成功再通后（eTICI 2b-3）组织灌注仍不佳，与微循环障碍密切相关。再通后微循环中的微血栓是导致局部低灌注的重要因素。2022年发表于JAMA的CHOICE研究（因安慰剂无法供应，提前终止）首次证实了前循环血管内治疗再通后（eTICI 2b50-3）动脉内给予阿替普酶的安全性和有效性。自此，“反桥接”相关的临床研究广泛开展。
POST-UK和POST-TNK研究是由杨清武教授团队发起的III期临床研究，也是目前样本量最大的血管内治疗后动脉内给予尿激酶（urokinase，UK）、替奈普酶（tenecteplase, TNK）的研究，均于2025年发表在JAMA。两项研究均纳入了发病后窗内进行血管内治疗且接近完全或完全再通的大血管卒中患者（eTICI 2c-3），对照组动脉内给予安慰剂，试验组给予100,000 IU UK或0.0625mg/kg TNK。与CHOICE研究相比，这两项研究均具备足够的样本量（POST-UK n=535，POST-TNK n=541，CHOICE n=121），且纳入患者再通程度更高（eTICI 2c-3），从而减少了作用于残存血栓的可能。然而，尽管CHOICE研究的亚组分析提示在eTICI 2c-3的患者中动脉内阿替普酶（recombinant tissue plasminogen, rtPA）治疗显著改善了功能预后，POST-UK和POST-TNK研究提示试验组的3个月功能预后均不显著优于对照组，但仍可能存在具有临床意义的功能改善。因此，对数据进行进一步分析，找出可能的获益人群具有重要意义。
探究在血管内治疗后接近或达到完全再通的患者（eTICI 2c-3）中，动脉内给予100,000 IU UK或0.0625mg/kg TNK的安全性和有效性
POST-UK和POST-TNK研究个体患者数据的荟萃分析
90天mRS 0-1
48小时内症状性颅内出血（海德堡分型）、90天死亡率
✔ ≥18岁
✔ 经CTA/MRA/DSA证实的颅内段ICA, MCA M1或M2段的大血管卒中
✔ 急性缺血性卒中距离最后正常时间24小时以内
✔ 基线NIHSS≤25分
✔ 发病6小时内CT平扫上基线ASPECTS≥6分，发病6-24小时内且满足DEFUSE 3或DAWN标准或ASPECTS≥7
✔ 血管内治疗后eTICI≥2c
✔ 完成知情同意
✘ 经CT或MRI证实的颅内出血
✘ 接受过静脉溶栓治疗或有静脉溶栓禁忌证
✘ 病前mRS ≥ 2分
✘ 血管内治疗过程中血管破裂、夹层或造影剂外渗
✘ 孕妇或哺乳期女性
✘ 严重造影剂过敏或禁忌证
✘ SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg且不能被降压药控制
✘ 已知的遗传性或获得性出血倾向，未接受抗凝治疗或INR＞1.7
两项研究均在2022年至2024年期间纳入了中国多家中心的500多名患者。
动脉溶栓组平均年龄69岁，男性59.0%，基线NIHSS 15分，基线ASPECTS 8分，距离最后正常时间508分钟。对照组平均年龄68岁，男性58.4%，基线NIHSS 15分，基线ASPECTS 8分，距离最后正常时间522分钟。
各组患者达到90天极好预后（mRS 0-1）的比例：用药组47.1%，对照组42.2%，aRR 1.14（1.00-1.29），P=0.045；
各组患者发生sICH比例：用药组5.2%，对照组4.3%，aRR 1.23（0.72-2.13），P=0.45
矫正因素：年龄、基线NIHSS、ASPECTS、血管闭塞部位、距离最后正常时间
事后分析本身的局限性
仅局限于亚洲人群
两个研究药物种类不同，合并结果需要小心解释
综上所述，血管内治疗接近或达到完全再通的人群中动脉内给予UK或TNK与更高的90天极好功能预后比例相关。仍需进一步开展临床研究明确动脉内溶栓的有效性及获益人群。
两项研究的个体资料荟萃分析的主要终点aRR 1.14（1.00-1.29），下限擦着边界，从调整的因素来说，应考虑额外调整溶栓药物（TNK/UK）。CHOICE研究选择取栓后2b-3的患者，而这两项研究选择了取栓后2c-3的患者，尽可能排除了残余血栓的影响，那么“无复流”的最佳治疗究竟是什么？期待大会第三天的几项相关研究。
i Jacqmarcq C, Picot A, Flon J, et al. MRI-based microthrombi detection in stroke with polydopamine iron oxide. Nat Commun. 2024;15(1):5070. Published 2024 Jun 13. doi:10.1038/s41467-024-49480-x
ii Liu C, Guo C, Li F, et al. Intra-Arterial Urokinase After Endovascular Reperfusion for Acute Ischemic Stroke: The POST-UK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 13, 2025. doi:10.1001/jama.2024.23480
iii Huang J, Yang J, Liu C, et al. Intra-Arterial Tenecteplase Following Endovascular Reperfusion for Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke: The POST-TNK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 13, 2025. doi:10.1001/jama.2024.23466
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