问题 冠状动脉内注射乙酰胆碱 (ACh) 进行激发试验来诊断心外膜和微血管痉挛的诊断标准和激发方案各不相同，安全性如何？

方法 2021 年 11 月对 PubMed 和 Embase 进行了搜索，查找出报告与冠状动脉内 ACh 给药相关并发症的文章。对死亡、心肌梗死、室性心动过速/颤动和休克在内的主要并发症发生率进行汇总估计。

结果 共纳入 16 项研究，共 12585 名患者。主要并发症发生率汇总估计为 0.5%（95% CI：0.0%-1.3%），没有任何死亡报告。亚组分析显示，在遵循当代心外膜痉挛诊断标准（定义为直径减小≥90%）的研究中，主要并发症的发生率显著更高（1.0%），但西方人群中几乎不发生这些并发症（0.0%-0.45%）。 ACh 剂量 100 μg 和 200 μg 方案在心外膜痉挛阳性率和主要并发症的发生率上相似。

点评

欧洲心脏病学会和日本循环学会指南推荐冠状动脉畅通的心绞痛患者行冠状动脉内乙酰胆碱激发试验来评估心外膜和/或微血管痉挛。但因担心激发试验引起冠脉痉挛后出现严重的并发症，所以临床上不常采用。

该荟萃分析提示，现代诊断心外膜和微血管痉挛的冠状动脉内 Ach给药是安全的，尤其在西方人群更安全。

这里介绍一种乙酰胆碱配置和冠脉内激发试验的操作流程。

一、乙酰胆碱溶液的制备

1、将 20 mg 乙酰胆碱（Ach）与包装中提供的 2 ml 溶剂混合。

2、将 2 ml Ach 溶液添加到 98 ml 0.9 % 的 NaCl 中，这样1ml含200µgAch，称为储备液 1。再抽取将 9 ml 储备液 1 添加到 91 ml 0.9% 的 NaCl 中，这时候1ml含 18 µgAch，称为储备液 2。

3、准备 3 个50ml的注射器标记为“高”、“中”和“低”。用 40 ml 储备液2 抽入标有“高”的注射器 1。从注射器 1（高）中抽取8ml至注射器 2（标记为“中”）并加入 32 ml 0.9% 的 NaCl，相当于1ml含Ach3.6 µg。再从注射器2（中）抽取4ml至注射器 3（标记为“低”）并加入 36 ml 0.9% 的 NaCl，这时候1ml含Ach0.36 µg。

二、冠状动脉内注射乙酰胆碱注射器的制备

1、准备 5 个用于冠状动脉内注射的注射器。包括4 个 5 ml [#1、#2、#3、#4] 注射器和 1 个 10 ml 注射器。

2、从标有“低”的注射器中抽取6ml至5ml注射器 #1，这相当于大约 2 µg 的剂量。

3、从标有“中”的注射器中抽取6ml至 5ml注射器 #2。这相当于大约 20 µg 的剂量。

4、从标有“高”的注射器中抽取5.5ml至5ml注射器 #3。这相当于大约 100 µg 的剂量。

5、从标有“高”的注射器中抽取11ml至10ml注射器。这相当于大约 200 µg 的剂量。

6、从标有“高”的注射器中抽取4.5ml至填充 5ml注射器 #4。这相当于大约 80 µg 的剂量。

三、乙酰胆碱冠状动脉内注射

1、将 6 ml 的 2 µg 注射器 #1 注入左冠状动脉。注射20 秒，并持续监测心电图和患者的症状（例如胸痛、呼吸急促、头晕）。注射后，对左冠进行冠脉造影（最佳投照位是 RAO 20°/CAUD 30° ）。

2、通过造影剂注射器将10 ml 造影剂注入导管，进行冠状动脉造影。每次使用乙酰胆碱后，应记录和打印 12 导联心电图。每次剂量之间应停顿 1 分钟。

3、将 6 ml 的 20 µg 注射器 #2 注入左冠状动脉。注射20 秒，并持续监测心电图和患者的症状。如上所述注射 6 ml 后，对左冠状动脉进行冠状动脉造影。

4、将 5.5 ml 的 100 µg 注射器 #3 注入左冠状动脉。注射20 秒，并持续监测心电图和患者的症状。如上所述注射 5.5 ml 后，对左冠状动脉进行冠状动脉造影。注意：大多数患者在此剂量下会出现一些症状，心电图出现变化或心外膜血管发生收缩。与 20 秒内的注射相比，在 3 分钟内进行较慢的注射也是可行的。

5、如果在 100 µg 剂量下没有出现痉挛（即与注射 200 µg 硝酸甘油后血管的舒张状态相比血管收缩 > 90%），则继续使用 200 µg（10 ml 注射器）的Ach剂量。20 秒内注入 11 ml，持续监测心电图和患者的症状。然后对左冠状动脉进行冠状动脉造影。注：一些作者建议左冠的Ach剂量最大是 100 µg ，这时经常会发生心动过缓，需要减慢注射速度。

6、如果左冠状动脉无异常发现，则将 80 µg Ach（4.5 ml，注射器 #4）注入右冠状动脉。 20 秒内注射，持续监测心电图和患者症状。通常会发生心动过缓并且需要减慢注射速度以防止较长时间的心动过缓和/或心跳停止。

7、注射完 4.5 ml（通常 LAO 40°/0° 投影最好）后，右冠状动脉再次冠状动脉造影。

8、在测试后或测试时出现严重症状（即严重胸痛或严重呼吸急促）、缺血性心电图改变或心外膜痉挛时，可在测试动脉内注射 200 µg的硝酸甘油。

9、一分钟后复查痉挛血管的造影，看痉挛是否恢复。

来源：震锋晨读

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