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患者一般情况
就诊日期： 2019-05-15
性别： 女
年龄： 59
主诉/现病史：
骶尾部疼痛伴双下肢疼痛，右下肢麻木5年
合并症：
血糖偏高，未治疗
人工关节置换术后
检查与评估
BP 106/73mmhg
骨科专科检查：
左膝前见一长约18cm陈旧手术疤痕，左膝明显肿胀，轻度压痛，左膝关节活动部分受限，侧方应力试验阴性，浮髌试验阴性，研磨试验阳性，足趾活动可，足背动脉搏动可，右下肢轻度水肿，右下肢直腿抬高试验及加强试验阴性，4字试验阴性
影像学检查：
名称： MR
检查日期： 2019-05-15 04:00
图像结果：
结果描述：
扫描序列：AX（T2WI，DWI）SAG（T1WI，T2WI）
L3略前滑移。L1椎体压缩改变，T1WI及T2WI呈高信号，STIR序列信号未见明显增高，部分椎体和小关节骨质增生变尖，L5/S1椎间盘信号减低、轻微膨出，腰背部皮下软组织片状水肿改变
名称： DR
检查日期： 2019-05-15 03:47
图像结果：
结果描述：
左膝关节置换术后复查片
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
患者5年前无明显诱因下出现骶尾部疼痛，休息后缓解，现加重，疼痛评分4分，同时伴膝关节肿胀
疼痛评估——生活质量评估：
患者活动受限，左下肢麻木，右下肢疼痛不适，程度轻，可忍，严重时双下肢活动受限，轮椅入院
疼痛评估——既往治疗情况：
人工关节置换术后西乐葆康复治疗，效果不佳，后未治疗
诊断
腰椎间盘突出，神经痛，左膝人工关节置换术后
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
安康信 60mg 1#qd
丁丙诺啡透皮贴剂5mg 外用
其他疼痛管理方案：
康复科膝关节康复治疗
疗效评估
改善情况：
患者骶尾部及双下肢疼痛明显好转，右下肢麻木减退，行走欠稳
随访：
随访日期： 2019-06-01 09:00
内容及结果：
患者主诉骶尾部疼痛减退，夜间睡眠良好，双下肢疼痛较轻，可独立行走，欠稳，指导起床三部曲，预防意外跌倒发生
病例小结
该患者骶尾部5年前无明显诱因下出现疼痛，最近加剧，双下肢疼痛麻木，活动不便，半年前行“左膝人工关节置换术”，手术顺利，术后西乐葆康复期镇痛治疗，效果不佳，膝关节肿胀明显，入院后患者要求疼痛减轻，麻木减退，故予以安康信+丁丙诺啡联合镇痛，同时康复科康复治疗，入院一周后，疼痛减轻，麻木减退，该患者病情年数较久，疼痛忍受能力差，情绪不稳，故治疗上还应注意安抚情绪，经保守治疗后，患者病情好转
专家点评
评审人信息：
洪华兴 恩泽医疗集团恩泽医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
1、体现慢性疼痛特点，重要性 2、慢性疼痛管理得当，对疗效影响显著 3、特别是腰椎间盘突出，行关节手术时重要性，疼痛得到控制，提高手术水平 4、用药相对规范。
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