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患者一般情况
就诊日期： 2019-01-24
性别： 男
年龄： 66
主诉/现病史：
合并症：
高血压病史2年，自服药物控制，未规律监测；糖尿病史3年，口服二甲双胍，格列吡嗪控制，自述控制可。3年前因乙状结肠息肉、反流性食管炎、慢性胃炎入我院治疗，行内镜下结肠息肉电凝电切术。
检查与评估
BP 161/99mmHg
骨科专科检查： 左下肢胫骨牵引固定，左小腿外固定架固定，胫前可见一vsd覆盖，一大小约2×4cm大小创面，胫骨外露，未见肉芽组织生长，左髋部及左小腿叩痛明显，左踝关节及左足活动良好，左下肢感觉及血运好。
影像学检查： 名称： X线片
检查日期： 2019-01-26 03:26
图像结果：
实验室检查： 糖尿病给予胰岛素控制及三餐后和空腹末梢血糖监测，
疼痛评估——一般评估： 术前左下肢疼痛评分7分，
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 外院给予左下肢外固定架固定＋vsd覆盖术，术后应用非甾体类镇痛药治疗，后患者转往我院住院，入院后考虑既往存在慢性胃炎和反流性食管炎给予停用，改用丁丙诺啡透皮贴5mg外敷。
诊断
1、多发骨折 左股骨转子间骨折 右侧锁骨肩峰端骨折 右侧肩胛骨骨折 左胫腓骨骨折 左内踝骨折 右腓骨骨折 右内踝骨折 左足舟骨内侧骨折
2、闭合性胸部损伤 双肺炎症 多发肋骨骨折 创伤性湿肺
3、颅脑外伤 双侧硬膜下积液 蛛网膜下腔出血
4、多发软组织损伤
5、高血压病
6、糖尿病
7、脂肪肝
8、双下肢肌间静脉血栓
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 外院给予非甾体类镇痛药口服，入院后给予改用丁丙诺啡透皮贴5mg外用
其他疼痛管理方案： 患者多发骨折，一般情况较差，给与分期手术治疗，于2019-2-18全麻下行左股骨转子间骨折闭合复位内固定+右内踝骨折切开复位内固定术，术后给予抗凝抗感染及丁丙诺啡头皮贴5mg外用镇痛治疗，同时加强患肢髋关节的主被动屈伸活动锻炼；待患者一般状况改善后，于2019-2-28在全麻下行，左内踝骨折切开复位空心钉内固定术+左小腿病灶清除+坏死骨截骨+胫骨近端截骨+环形外固定架固定骨段延长+抗生素骨水泥植入术，术后5天开始骨搬移，每天搬移1mm搬移距离约7cm。术后继续给与丁丙诺啡透皮贴外用镇痛至出院。出院带药数量受限，仅一贴透皮贴剂。
疗效评估
改善情况： 转入我科后术前患者VAS-5分。加用丁丙诺啡后VAS 2分，患者围手术期疼痛减轻，评分2至3分，术后可耐受下肢主动被动屈伸活动锻炼，
随访： 随访日期： 2019-04-13 08:30
内容及结果：
患者院外开始骨搬移（骨段滑移）期间，截骨和滑移段出现持续钝痛，疼痛间断加重，透皮贴用完后未采用其他阵痛手段，疼痛视觉评分5分，复查后给予丁丙诺啡透皮贴5mg外敷，必要时加用至10mg。
随访日期： 2019-05-14 04:26
内容及结果：
患者主诉疼痛较前明显减轻，视觉评分1~2分，主观感受满意，可耐受患肢主被动功能锻炼。
病例小结 对于此类多发伤患者围手术期常规应用非甾体镇痛药，本患者既往慢性胃炎等疾病，为防止可能的上消化道应激性溃疡等并发症。遂给予丁丙诺啡镇痛，围手术期间镇痛效果良好，患者休息及被动活动舒适度提高。术后骨搬移期间疼痛较术后有所增加，再次加用丁丙诺啡透皮贴后效果良好，患者主观感受改善明显，满意度提高，且应用简便，依从性好。
专家点评
评审人信息：
张海宁 青岛大学附属医院主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
病例全面，诊疗详细，优势明确、清晰
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