200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
慢性持续性心房颤动患者，既往超声心动图检查发现双心房明显增大合并少-中量二尖瓣反流。近期经胸超声心动图发现大量二尖瓣反流，经食管超声心动图示二尖瓣A1区瓣叶脱垂；二尖瓣反流呈多束，其中较大的一束来源于1区。该患者二尖瓣反流的病因是什么？
答案：混合性（房性功能性二尖瓣反流合并二尖瓣脱垂所致二尖瓣反流， CarpentierⅠ型+Ⅱ型）。
作者：四川大学华西医院 李茜
审校：四川大学华西医院 唐红
三尖瓣反流是常见的瓣膜疾病，外科手术风险高。近期介入技术的发展使其获得了相对低风险的治疗方式，但对超声心动图的评估要求甚高。本文对三尖瓣反流超声心动图评估要点作一介绍。
三尖瓣反流(TR)是常见的瓣膜疾病且可影响患者预后，增加死亡率[1, 2]。超声心动图是TR患者的首选影像学评估手段，可对三尖瓣装置的解剖结构、TR病因及发病机制、反流严重程度等进行评估，为临床诊疗决策提供依据。
三尖瓣是心脏瓣膜中最大的瓣膜，与二尖瓣类似，由瓣环、瓣叶、乳头肌及腱索组成。
三尖瓣瓣叶一般由三个不等大的瓣叶组成，分别为前叶、后叶及隔叶。实际解剖方位观察，前叶位于前上方向，后叶位于下方，隔叶则在后方。前叶与隔叶距离最远，故隔前交界最长。经典的三尖瓣瓣叶由三叶组成，但实际上三尖瓣瓣叶并不只有三叶，如图1所示，根据小叶数目可分为不同的亚型。
图1 三尖瓣命名分类方案[3]
注：左图显示三尖瓣命名分类方案(1)。前乳头肌用蓝色圆圈表示，并用于界定前叶与后叶。(A) I型，3叶结构；(B) Ⅱ型，2叶结构；(C和D)Ⅲ型，4叶结构。(F)Ⅳ型，5叶结构。右图显示三尖瓣解剖超声示例，字母标签与左图中提出的命名法相对应。A =前叶，P =后叶，S =隔叶，LV =左心室，AV=主动脉瓣。
经胸超声心动图（TTE）通过胸骨旁右室流入道切面、主动脉瓣口水平短轴切面、左室流出道水平短轴切面、心尖四腔心切面及聚焦右室的心尖四腔心切面来观察三尖瓣瓣叶。如图2所示，与室间隔相连的瓣叶为隔叶，而前叶和后叶则需要结合定位标志进行判断，常用的定位标志为主动脉瓣和冠状静脉窦。
图2 TTE显示三尖瓣瓣叶[4]
注：心尖四腔切面:探头上翘看到主动脉瓣时显示隔叶与前叶,探头下压看到冠状静脉窦开口时显示隔叶与后叶。胸骨旁右室流入道切面:未见冠状静脉窦开口或室间隔时显示前叶与后叶,可见冠状静脉窦开口或室间隔时显示前叶与隔叶。
相较于二维TTE，三维经胸超声心动图（3D TTE）可精准识别三尖瓣瓣叶及TR累及瓣膜。如图3所示，3D TTE对三尖瓣进行重建，可充分显示三尖瓣瓣叶空间关系、形态及活动，判断受累瓣叶。
图3 3D TTE显示三尖瓣瓣叶
经食管超声心动图（TEE）可通过食管中段大动脉短轴X-plane（双平面）进行切取。如图4所示，从主动脉瓣向游离壁依次切取为前叶和后叶。
图4 经食管中段大动脉短轴切面X-plane双平面
注：A图显示取样线置于大动脉短轴三尖瓣瓣叶交界区（左），相交切面显示三尖瓣前叶与隔叶（右），B图显示取样线置于大动脉短轴后叶（左），相交切面显示三尖瓣后叶与隔叶（右）
术中可在经食管中段、下段及胃底切面进行三维视野和X-Plane双平面的灵活切换，评估和辅助术者手术。
三尖瓣瓣环
三尖瓣环平面呈三角形，在空间中则呈一鞍形（图5）[5]，可随右心负荷不同而呈现动态变化。当瓣环发生功能性扩张时，瓣环将变得更圆和更平，并向室间隔外侧方向扩张。
图5 三维超声心动图显示三尖瓣环及三尖瓣瓣叶[6]
注：左图为心室面观，右图为心房面观。A 前叶；P 后叶；S 隔叶
对于三尖瓣瓣环的测量，选用聚焦右室的心尖四腔切面，测量右室内径及三尖瓣环直径[7]。
此外，如图6所示，在机分析软件也可通过三维切割获得三维三尖瓣环参数。
图6 三维三尖瓣环测量
三尖瓣瓣下装置包括乳头肌和瓣下腱索。乳头肌通常为三组，前乳头肌、后乳头肌及可变的间隔乳头肌。腱索附着于乳头肌和瓣叶，维持瓣叶的正常开闭功能。
超声心动图可显示乳头肌和腱索。对于功能性三尖瓣反流（FTR），除直接观察乳头肌外，还可通过观察右室形变及三尖瓣拴系等来间接反映是否存在乳头肌移位等。
常用的TR分类方法是根据小叶是否受累将其分为原发性和继发性两大类，也可基于二尖瓣Carpentier分型将其分类。表1展示了目前常用的TR分类方法及超声心动图特征[8]。
表1 TR分类及超声心动图特征[8]
注：AFTR：Atrial FTR 房性功能性TR；VFTR：Ventricular FTR 室性FTR；HFpEF 射血分数保留型心衰; CIED-Related：Cardiac implantable electronic device related：心脏植入式电子装置相关的TR；PTR：Primary TR 原发性TR；RHD：rheumatic heart disease 风湿性心脏病
评估FTR患者引起反流的主要机制有助于介入治疗的患者筛选和术式选择。
美国超声心动图学会（ASE）指南推荐将TR严重程度按照由轻到重的顺序分为轻度（1+）、中度（2+）、重度（3+）、极重度（4+）和巨量/瀑布样（5+）。国内专家共识中增加中-重度分级，共6个级别。TR分级需要结合结构指标、定性指标、半定量指标和定量指标在内的多个超声指标进行综合评估。图7为中国专家共识TR程度的评估流程图，表2显示了分级的相关参数指标[7]。
图7 TR程度的评估流程图
临床上常用的评估TR程度参数为TR缩流颈宽度（VC）。对于偏心性反流或反流口形状不规则或多束反流的患者，可结合三维彩色多普勒进行缩流颈面积（VCA）描记和测量，多个指标综合判断。
表2 超声心动图评估三尖瓣反流严重程度的指标
超声心动图可对三尖瓣装置的解剖结构、TR病因及发病机制、反流严重程度等进行评估。必要时选择TEE检查，结合三维超声，采用多个切面和多个指标进行观察和分析，并结合患者的临床状况进行综合判断。
植入起搏器的慢性持续性心房颤动患者，在起搏器植入10年后出现三尖瓣大量反流。超声需评估哪些内容来判断三尖瓣反流的病因？
文末揭晓答案！
原创内容，转载须授权
李茜
四川大学博士/博士后，四川大学华西医院/华西临床医学院讲师。四川省医促会超声医学分会委员。长期负责心脏瓣膜病微创介入治疗的超声术前评估、术中引导及术后随访评估，参与我院肥心病丽文术式的开展及推进，并致力于多模态影像尤其是超声心动图在心脏瓣膜病中的应用研究。目前以第一作者身份在Radiology、European Heart Journal、EuroIntervention等期刊发表SCI论文多篇。参编学术专著1部。以负责人身份主持四川省科技厅自然科学基金青年基金一项。
教授，主任医师，硕士生导师，四川大学华西医院心内科学科主任，四川省学术和技术带头人。中国超声医学工程学会副会长中国超声医学工程学会副会长、超声心动图专委会第6~7届副主任委员；中华医学会超声医学分会第6~8届委员；中国医师协会儿科医师分会儿科影像专委会常委，超声医师分会第1-4届委员、超声心动图专委会第1-2届常委；中国医药教育协会超声专委会常委；海医会超声医学专家委员会常委；中国医促会超声医学分会委员；北京健康促进会肿瘤心脏病学专委会委员；四川医学会超声专委会第7届主任委员；四川省医师协会超声医师分会第3届会长；四川省超声医学工程学会第2~3届会长。擅长心血管疾病超声诊断。主编、主译学术专著7部，以第一作者及通讯作者发表文章200余篇。
评估三尖瓣瓣叶形态及活动度，起搏导线是否直接损伤三尖瓣瓣叶；评估三尖瓣瓣环和右房，二者是否存在明显扩张；评估右室形态和功能，瓣叶是否存在拴系。注意，该患者可能并非单一病因引起，而是多种病因诱发的混合性TR。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017