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12月12—13日，2025 金陵胆胰疾病研讨会暨南京医学会消化内镜年会暨中华医学会消化内镜杂志编委换届会顺利召开，大会亮点之一即为胆胰疾病的MDT会场。在胆道疾病MDT会场，专家们通过3个病例，展现多角度、多证据、多专业的交锋，呈现“真实世界”中胆道疾病诊治的最佳答案。本篇针对胆囊多发结石合并胆总管结石展开讨论。
南京大学医学院附属鼓楼医院消化科李洪祯医生为大家分享了一例胆囊多发结石合并胆总管结石的取石之路，朱浩副主任医师主持该环节。
病史简介
患者男性，17岁；
主诉：腹痛6天；
现病史：2025年6月出现上腹痛，于徐州市中心医院就诊，查血淀粉酶461 U/L，脂肪酶3725 U/L。MRCP示胆总管结石，胆道系统轻度扩张胆囊多发结石，胆囊炎，急性胰腺炎征象；
外院予禁食，抑酸护胃，抑制胰液分泌及胰酶活性，营养支持，补液等对症支持治疗；
2025年6月收治入院，既往史、家族史无特殊；
临床诊断： 急性胰腺炎；胆总管结石；胆囊结石伴胆囊炎。
辅助检查
血常规、正常生化全套、胰酶三项未见异常
上腹部CT平扫：胰腺稍饱满。
EUS: 胆总管结石、胆囊多发结石
治疗策略
针对该胆囊多发结石病例，首选的术式为：通过ERCP进行胆管取石后实施腹腔镜胆囊切除术。但由于患者较年轻且有明确保胆意愿，遂尝试进行保胆取石治疗。
该患者于2025年6月进行了第一次ERCP操作，主要解决胆总管内结石问题，成功放置胆囊覆膜金属支架。5天后，尝试进行胆囊内取石，经多次尝试并取出大量结石，但胆道镜复查仍见残留结石。一个月后，再次尝试胆囊取石，患者胆囊结石问题得以解决。后续随访4个月，未见结石复发。
病例讨论
目前现有的保胆取石手段主要分为两大类：
1.跨壁保胆取石术
腹腔镜辅助联合胆道镜取石术
经自然腔道内镜手术（NOTES)：经胃、肠道、阴道
EUS引导下胆囊穿刺取石
经皮经肝胆囊穿刺取石术
此类方法必须切开胆囊壁，均会破坏胆囊结构的完整性，可能对胆囊功能造成一定影响，也存在出血、胆漏及腹腔粘连等风险。
2.经胆囊管保胆取石术
基于ERCP保胆取石术
其优势在于能保持胆囊结构的完整，缺点则包括：需要切开括约肌，可损伤其功能；胆囊管插管常可能致其损伤，治疗费用也较高。
基于ERCP的保胆取石技术要点通常分为两步：第一步是通过ERCP途径进行胆总管取石；第二步是在X线或经口胆道镜辅助下进行胆囊管插管，随后置入覆膜金属支架，留置鼻胆管引流，待胆囊覆膜金属支架充分膨胀后，进行第二次治疗性ERCP，实施胆囊内取石。
基于ERCP的保胆取石，主要难点在于胆囊管插管，经口胆道镜的应用可显著提高经胆囊引流的成功率。若常规胆囊插管失败，借助胆道镜辅助可进一步提高成功率。
保胆取石术存在争议
争议点一： 保胆取石结石复发率
无法解决结石形成病因；
胆囊壁破坏对胆囊的运动功能影响；
奥迪括约肌（Oddi括约肌）破坏后对胆囊的影响。
争议点二：Oddi括约肌破坏后对患者胆道和胆囊功能的影响
胆汁的组成成分发生改变：胆汁酸水平明显下降；
肠源性细菌逆行性感染；
胆囊储存和排空影响：胆囊储存功能降低，排空能力增强。
病例总结
对于胆囊功能正常、合并胆总管结石且有保胆需求的患者，经ERCP途径胆囊取石可能是一种具有前景的方法。它适用于结石较小且胆囊管直径超过3毫米的病例。经口胆道镜可提高插管成功率，但未来仍须对胆囊管形态进行细化分型，以进一步优化操作方法。
病例分享后，进入精彩的讨论环节，专家们根据病例各抒己见。讨论嘉宾包括南京医科大学附属江宁医院贺奇彬主任医师、南京大学医学院附属鼓楼医院伏旭医师、南京大学医学院附属鼓楼医院王轶副主任医师，主持人为宿迁市第一人民医院朱季军主任医师。
ERCP在复杂胆囊疾病围手术期的关键角色:Mirizzi综合征、胆囊十二指肠瘘、胆总管继发结石；
内镜保胆取石的技术与争议:技术可行性、适应证、结石复发率以及与外科保胆取石的异同；
EUS/ERCP在可疑胆囊癌术前分期中的价值；
胆囊引流策略:EUS-GBD VS ENGBD VS PTGBD。
该病例在临床上较为常见。当前，内镜医生保胆取石的操作经验不足，技术及耗材的可行性也有限。相关文献多为非随机对照研究或基于特定需求所开展的，病例选择相对局限。因此，对于涉及跨壁或破坏胆囊壁的操作，可参考外科在保胆取石术中关于胆囊功能、病变评估及手术时机选择的经验，尤其在胆囊炎症明显、伴有周围渗出且手术风险较高的情况下。
目前，消化内科医生开展较多的治疗方式为胆囊引流，但其必要性值得探讨：虽成功率高，但操作耗时、医患辐射暴露大，且合并胆囊炎、胆囊结石的患者，在行ERCP取石术后，出现胆囊炎发作或在等待胆囊切除期间急性加重的患者较少。因此，我科制定个体化标准：对胆囊壁厚、周围渗出多或颈部结石等易发胆囊炎的患者，予以主动引流；表现不典型者则不予尝试；高龄、晚期肿瘤合并严重胆系感染者则尽力引流。
随着多学科协作的加强与经验积累的增多，治疗策略将更加趋于合理。此外，经ERCP取石操作复杂，涉及麻醉、碎石及风险控制，对团队要求较高，仍须进一步努力。
关于保胆取石技术，目前仍存在一些争议。外科领域内，许多公立医院因传统术式术后结石复发率高（文献报道5年复发率40%~50%）而不建议开展。尽管腹腔镜下胆囊底部切开取石缝合术可避免胆囊三角分离、降低胆管及血管损伤风险，适用于不宜切除胆囊的急性发作患者，但目前适应证被过度扩大，可能导致复发后严重粘连，二次手术困难。
随着内镜技术的进步，经ERCP内镜下保胆取石技术应用增多，尤其对于年轻、保胆意愿强烈的患者。此类操作须谨慎评估：其对Oddi括约肌可能产生长远影响，术后支架支撑、切开等可能引发反复反流、胆总管结石再生或慢性胆管炎。因此，即使技术可行，也必须严格把握适应证，充分告知远期风险。
对于胆总管合并胆囊结石的处理，传统胆总管取石及支架置入等方式对后续外科操作影响较小。但经胃窦十二指肠穿刺胆囊放置金属支架取石须慎重：仅适用于无法耐受手术者；若患者条件允许进行后续手术，该操作易形成窦道，导致反复胆囊炎、胆汁反流，增加后续手术难度及肠漏风险。
治疗方式的选择应始终以患者获益为核心。例如，合并胆管炎或胰腺炎时优先推荐ERCP；若行经胆囊管胆总管探查取石，亦须依据病情决策。内外科应加强交流，依据患者具体情况共同制定个体化治疗方案，而非仅基于技术可行性进行选择。
针对该病例的讨论中，内外科对于胆囊结石的处理存在观点上的碰撞与分歧。我十分赞同：无论采取何种临床决策，必须始终将患者的利益置于首位。作为一名消化内科医生，我个人观点相对保守。我认为当前内镜下保胆取石的技术尚不成熟，理由主要包括以下三点：
第一，内镜下对于胆囊管的操作本身具有挑战性。即便在胆道镜直视下进行，但将胆囊颈管顺直并置入支架，仍是一项重难点。该操作相关风险目前仍缺乏大规模临床数据的支持，其安全性与成功率尚不明确。
第二，对于内镜下放置支架后取石的患者，缺乏长期随访数据。李医生展示的文献显示，36个月复发率已达10%以上，伏教授说道，外科保胆取石5年复发率约为40%，若随访时间延长，复发率很可能进一步升高。
第三，选择保胆取石的患者多为年轻人群，因担忧手术及胆囊功能丧失而倾向保留胆囊。然而，置入胆囊支架后，最核心的问题在于对Oddi括约肌功能的潜在损伤。对于年轻患者，未来数十年内可能面临反复反流、胆管炎或胆总管结石的风险，远期预后目前难以评估，后续处理亦存在诸多未知。这一问题尚须进一步探讨。
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