一、基本病史资料

1、患者，男，64岁。

2、病史：患者2018.3无意间发现右侧口底一绿豆大小异物，触之柔软，色略白，无疼痛、出血等不适，不影响舌活动及进食，未做特殊处理。2018.5自觉肿物增大至黄豆大小，性质同前，仍不影响舌活动及进食，2018.5.23至黄石市中心医院就诊，取活检回报“口底浸润性高分化鳞癌”。患者为进一步诊治至武汉大学口腔医院就诊，入院查体示右侧口底及舌腹可见一约2.5cm*2cm大小肿物，表面凹凸不平，边缘隆起，触诊质地偏硬，基底浸润，边界欠清，无明显压痛，舌活动可，无麻木。右颌下腺导管口红肿，唾液分泌畅，清亮。扁桃体无肿大，咽无红肿，余未见明显异常。 于2018.06.01行“右口、舌腹恶性病变局部扩大切除术+右颈淋巴结清扫术+右颈动脉外膜剥脱术+右舌下腺摘除术+左前臂皮瓣转移右口底、舌腹缺损修复术+小血管吻合术+供区邻近瓣转移缺损修复术+右颌下腺导管改道术”，术中沿右口底、舌腹部肿瘤周围2cm正常黏膜行切口，完整切除病变组织（右侧舌腹、口底病变及右颌下腺一同切除），安全切缘组织送检提示阴性，术后送检一表面2.5*1.5cm白色改变的病变组织，病理回报：（右口底）鳞状细胞癌（II-III级）。刻下、颌下淋巴结（1/7）见转移癌形成。颈深上淋巴结4枚，颈深中淋巴结2枚，右颈清腺体组织均未见转移癌。免疫组化示cyclin D1（+），P16（-），P53（+）。 现患者术后20天，为进一步诊治来我院。

3、既往癌痛治疗过程：无疼痛，无疼痛治疗过程。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：右口底鳞癌术后20天。

2、疼痛评估：刚入院时候，无疼痛不适，随着6月27日，开始执行放疗。 放疗到第十次时，出现放射性口腔黏膜炎，开始出现右舌缘放射野内溃疡及疼痛逐渐加重，灼热性疼痛。进食时明显加重，难以耐受，疼痛评分是4分。 

3、体格检查：ECOG=0分，全身皮肤未见明显黄染，伸舌右偏，活动受限，呈术后改变，舌尖可见溃疡，未触及明显肿块，颈部呈术后改变，伤口愈合可，未触及明显淋巴结肿大，心肺未及明显异常，腹软，未及压痛、反跳痛，双下肢未见明显水肿。

4、诊断：右舌及口底恶性肿瘤 术后pT2N1M0 ； 放射性口腔黏膜炎； 急性放射性皮炎。

5、辅助检查：武汉大学口腔医院病历一份（91614）。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：1.右舌部分缺如伴脂肪组织填充，右侧舌下腺及颌下腺缺如，口底右侧、颏下区及右颈部软组织紊乱，以上术区代谢弥散性增高，呈考虑炎性改变。2.左颈部Ⅰb淋巴结伴代谢增高，考虑转移性病变可能性大。3.右侧腮腺深部结节，代谢增高，考虑多为腮腺混合瘤或腺样淋巴瘤。4.其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。5.脑萎缩；大脑镰小脂肪瘤；双侧上颌窦及筛窦。纵隔及双肺门淋巴结炎。6.胃窦部局限性代谢增高，考虑生理性摄取或炎症；肝脏膈顶处多个小囊肿；副脾。7.L3椎体骨岛；脊柱多发椎体退行性改变。患者于2018.06.28-2018.08.07行口腔+颈部TOMO放疗，给予剂量PTV-GTVnL Dt=68Gy/30F、PTV-CTVbed Dt=63Gy/30F、PTV-CTVn2 Dt=54Gy/30F。现患者治疗完成，口腔炎疼痛情况随着放疗的进行，会逐渐加重，需要及时增加阿片药物的剂量，才能提高患者的生活质量，更好的维持营养和持续放化疗的进行。

2、癌痛药物治疗方面讨论：对于放射性口腔黏膜炎疼痛患者，需要综合管理：1、营养支持治疗：肠内、静脉等各种方式。2、抗感染治疗：抗生素+激素。3、止痛治疗:局部用药（表面麻醉剂）+全身用药（主要是阿片类药物，如：吗啡、羟考酮等）。4、生物治疗（表皮生长因子）、激光治疗、中药治疗等。ROM的疼痛管理，阿片药物：1、疼痛管理总原则：三阶梯+推荐阿片类。2、何时开始干预：早介入，早获益。3、如何干预：起始剂量确定、加量及减量原则。