在2019年世界肾脏日，由刘志红院士牵头编写的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》正式发布。为此，《中国医学论坛报》邀请刘志红院士团队对该指南进行解读，以帮助肾科同道更好地理解指南要点。

作者：国家肾脏疾病临床医学研究中心 东部战区总医院 刘志红，四川省人民医院 李贵森

▲刘志红院士

慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的健康问题，呈现发病率高、并发症多、致残和致死率高的特点。CKD导致的终末期肾病（ESRD）和CKD患者死亡也在快速增加，造成了沉重的社会和经济负担，给“健康中国”建设带来巨大的挑战。

改善CKD患者的预后及生活质量，需要对CKD进行早期预防、早期筛查、合理治疗、规范管理。尤其是对于已经发生CKD的患者，国内外的经验已经充分证明，对CKD患者常见重要并发症进行早期诊断和规范管理，可以改善患者的生存时间和生活质量，减少医药花费，降低医保负担。

CKD-MBD的发生机制

随着肾脏功能减退，CKD患者可能出现多种并发症，累及人体各个器官系统，慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是其中重要并发症之一。CKD-MBD发生的始动环节是肾脏滤过功能下降，导致磷酸盐排泄障碍，机体通过升高成纤维细胞生长因子23（FGF23）和甲状旁腺素（PTH），降低1，25（OH）D和Klotho蛋白等来维系血磷稳定。随着肾功能持续恶化，调节机制代偿失衡，上述指标异常变化，随之出现高磷血症、低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、血管和软组织钙化等，导致患者生活质量下降，骨折、心血管事件和死亡风险增加。可见，CKD-MBD是导致CKD患者严重不良预后的主要原因之一。

简言之，CKD-MBD是一种包括一系列实验室指标异常、骨质病变、血管及软组织钙化等的临床综合征。

CKD-MBD指南制订的背景

CKD-MBD管理的关键环节包括肾脏病临床工作者对CKD患者CKD-MBD的认识和重视，以及早期诊断、明确其病理生理特点、管理核心要素、规范化干预等。近20年来，国际学术界相继制订了多部指南用于规范CKD-MBD的诊断和治疗，对于强化肾脏病临床工作者对CKD-MBD重视、提高诊治水平、改善患者预后起到了重要的作用。

2013年，我们组织国内相关学科专家，制订了我国第一部系统性指导CKD-MBD诊断和治疗的《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》（下称《诊治指导》），并在不同层面广泛推广。这是我国CKD-MBD管理的一个重大跨越发展，对于改变我国CKD-MBD知晓率低、检查和监测不合理、治疗不规范、治疗达标率低、相关临床和基础研究缺乏等状况起到了巨大推动作用。

在此基础上，国内学者开展了系列临床和基础研究，发表了大量论文，包括上万篇中文论文和数百篇英文论文，其中一些研究产生了较大的国际影响力。例如中国CKD患者血管钙化队列（CDCS）研究、高磷血症的治疗临床研究、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床试验等，这些结果对于CKD-MBD诊治提供了宝贵的中国经验。在实践中我们也发现，2013年制订的《诊治指导》已经不能很好地适应中国CKD-MBD管理的现状，同时全球改善肾脏病预后组织（KIDGO）在2017年对CKD-MBD临床实践指南进行了更新，基于国际国内进展及国内CKD-MBD发展现状，制订我国自己的CKD-MBD诊治指南的基础和时机已经成熟。

为此我们组织国内相关专家再度集结，遵循国际指南的制订规范，开始制订中国的指南。几经努力，指南终于成稿并付梓出版。在2019年世界肾脏日这天，《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》（下称《诊治指南》）正式发布。

指南亮点推介

本指南在内容和形式方面具有如下亮点。① 在指南结构方面，为了便于基层医院医务人员学习应用，我们对CKD-MBD的基本概念进行了详细介绍，并借助相关文献对其进行了较全面的解读；② 指南中列出了最关键的临床处理流程图解，包括钙磷紊乱与甲状旁腺功能亢进的处理流程，便于临床应用；③ 指南纳入了一些临床非常关注的CKD-MBD相关知识介绍，主要集中在附录部分，包括糖皮质激素相关骨质疏松的预防与治疗、肝素相关骨质疏松的预防与治疗，以及临床医务人员经常需要查阅的不同食物及食品添加剂的磷含量等。

《诊治指南》中针对CKD-MBD推荐和建议也非常有特点。首先，指南制订的指导思想即要求将国际前沿与我国实际紧密结合，以解决实际临床问题为基本出发点。其次，指南推荐内容以改善患者预后、提高其生存率和生活质量为最终目标。此外，指南对一些临床特别关注但存在争议的问题也进行了讨论，将目前结论不同的循证依据加以介绍和分析，帮助临床医生进行判别决策。

指南工作组专门成立了文献收集评价小组，对相关文献进行全面系统地检索，制订严格的文献纳入标准，综合分析了循证医学证据和国际指南，特别关注了中国文献以及2017年以后发表的新文献，为指南的推荐和建议提供相应的证据支持。《诊治指南》共纳入了747篇文献，来自我国的文献占111篇，其中英文文献45篇，反映了我国肾脏病专家在CKD-MBD领域做出的贡献。工作组对每一条推荐的强度和证据质量进行分级，并在指南中用了较大篇幅来阐述推荐的依据，以便大家在临床实践中参考。

《诊治指南》推荐内容亮点概览

• 我们在《诊治指南》中特别强调了规范化诊断和管理的重要性，这正是我国目前需要特别强化的内容。

• 对于监测指标和监测频率，我们根据临床需要和国内现状，推荐了以钙、磷和PTH为主，结合总碱性磷酸酶，进行常规监测，对于维生素D、骨代谢指标和其他特殊标志物进行有条件监测。

• 对于磷的目标值，在《诊治指导》的基础上，专家组通过综合复习文献，结合国际指南，考虑我国现状及可行性，将目标值定为“接近正常”。

• 对于磷的管理，我们特别强调了需要综合管理，综合运用饮食、透析、药物和继发性甲旁亢管理手段，使患者得到更好的疗效及预后。

• 《诊治指南》系统评价了相关研究，提出要专业化地强化教育，改善磷管理效果。

• 对于磷管理药物选择，《诊治指南》不同于《诊治指导》之处在于，不再将含钙磷结合剂作为优先选择，而特别提出要限制含钙磷结合剂使用；但在具体药物选择中，考虑到患者具体情况和预期寿命，又特别提出了个体化方案的建议。

结语

国家肾脏疾病临床医学研究中心（东部战区总医院）与国家卫生健康委能力建设和继续教育肾脏病科委员会、中华医学会肾脏病学分会、中国医院协会血液净化中心管理分会、中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会、中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会等五个学会共同参与了指南发布，并积极参与宣传和推广，这在我国肾脏病相关指南的发布中还是第一次，表明CKD-MBD已受到学术界和各专业委员会的充分重视。据不完全统计据不完全统计，在指南发布后的6个月时间内，关于本指南的现场会议交流已经超过500场，参与人员超过了15000人次，还有多个基于网络的讲座交流，参与人员达到数万人次。为更好地传播指南内容，指南全文由人民卫生出版社出版发行，同时还出版了电子版，为广大医务人员学习提供了便利。指南内容精要英文版发表在国际学术刊《肾脏病》（Kidney Dis，网址www.karger.com/KDD）杂志。

《诊治指南》的制订和发布是我国CKD-MBD管理的一个里程碑。指南工作组针对CKD防治这一关键问题和重大需求防治，以求真务实的精神，不忘初心，牢记使命，一步一个脚印地将这部关乎千千万万个肾病患者预防、治疗和康复的临床实践指南实实在在地写在了祖国的大地上。

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