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患者，女，65岁，因“反复发热伴头痛21天”入院。
现病史：
患者21天前劳累后出现发热，体温39.0 ℃，伴头痛、畏寒寒战，门诊查血常规无异常，CRP 15.6 mg/L↑，考虑上感，予达菲等对症支持治疗，仍有发热，伴头痛，恶心呕吐。8天后至当地住院，考虑颅内感染，腰穿：压力160 mmH2O，蛋白3.563 mg/L↑，Cl 106 mmol/L↓，葡萄糖 2.2 mmol/L，颈抵抗阳性，考虑结核性脑膜脑炎，予HRE（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）+莫西沙星抗结核，激素抗炎等对症支持治疗。患者仍有发热，体温38.5 ℃左右，伴头痛，恶心呕吐，并出现意识模糊，为求进一步诊治，以“颅内感染”收入我科。
既往史：
有类风湿关节炎病史9月，长期服用小剂量激素。
入院查体：
意识模糊，嗜睡，呼之能应，颈抵抗阳性，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，干湿性啰音不明显，心律齐，未闻及明显杂音，全腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，巴氏征阴性，四肢肌力查体不配合 。
入院后辅助检查：
血常规：WBC 4.6×10^9/L，N(%) 69.0%。CRP 13.6mg/L。TSPOT 阴性。
肿瘤标志物：CA125 204.7U/ml。常规四项阴性。
脑脊液：有核细胞 30/μl。Cl 106mmol/L，葡萄糖 2.2mmol/L，蛋白 1.683g/L，LDH 31.00U/L，ADA 4.00U/L。
脑脊液隐球菌：未找到。
抗核抗体：+1:40，可溶性核蛋白抗体阳性，SSA52 阳性。
胸部CT：右肺中叶及左肺下叶炎症。右肺动脉增宽，考虑肺动脉高压。两侧胸腔积液。心脏增大，心包少许积液。
头颅MRI：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。脑室、脑池及脑沟不同程度扩大、增宽。胼胝体压部左侧异常信号灶。老年性脑改变。
治疗方案：
利福平0.45 g， 异烟肼 0.3 g，乙胺丁醇0.75 g，莫西沙星 0.4 g， 异帕米星 0.4 g，利奈唑胺0.6 g Q12H ，地塞米松5mg Q12H。
20天后患者神志恢复，头痛减轻，无发热。复查脑脊液：Cl- 111 mmol/L，葡萄糖 2.5 mmol/L，蛋白 0.865 g/L。红细胞 0/μl，白细胞 25/μl。隐球菌未找到。
出院带药：HREZ+莫西沙星+美卓乐3片 BID。
患者出院3天后再次出现发热，约39.2℃，伴畏寒寒战。再至当地医院住院，
痰培养：大肠埃希菌++，多重耐药。胸部CT：右肺中叶感染复查，对照前片较前明显吸收，目前残留少许纤维灶；右下肺少许慢性感染，两下肺叶纤维灶。两侧胸膜改变（右侧少量胸腔积液）。心包少量积液。仍考虑结核性脑膜炎，予“激素加量 +法罗培南+HRZE”等对症支持治疗后体温仍反复，最高体温38.6℃，为进一步诊治，收住我院。
查体：意识清，精神软，颈抵抗阴性，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，巴氏征阴性，双下肢肌力Ⅳ级。留置导尿。
脑脊液：压力 195 mmH2O，LDH 47.00 U/L，ADA 4.00 U/L。Cl 101 mmol/L，葡萄糖 2.2 mmol/L，蛋白 1.707 g/L。外观黄色，清晰，潘氏试验阳性，红细胞 140/μl，有核细胞 12/μl。隐球菌未找到。
头颅MRI： 两侧侧脑室旁及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。脑积水可能。
G试验，GM试验：阴性。自身免疫性脑炎检测阴性。
病情进展：坚持原来的诊断，治疗：HREZ+莫西沙星，利奈唑胺0.6g Q12H 地塞米松3mg Q12H。激素适当加量。患者逐渐神志淡漠，精神软，能简单对话，切题，无发热，无头痛，无恶心呕吐。
10天后脑脊液电话报告脑脊液培养见大量皮疽奴卡菌。停用抗结核治疗方案，予复方磺胺甲噁唑+利奈唑胺治疗。患者病情好转出院，门诊随访3次，情况稳定。
2.结核性脑膜炎诊断手段需要进一步发展。
3.脑脊液培养仍非常重要！
作者 浙江大学附属第一医院感染科 李永涛
本文首发自FBI医刊
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