患者，男，34岁。因“发热乏力4天，伴腹痛半天”入院。既往体健。

入院前4天无明显诱因下出现发热，当时未测体温，感头痛，伴乏力，鼻塞流涕，自行服用退烧药，未见明显好转，其间多次服用不同种类退烧药，仍未觉好转。入院前一晚21点因自觉仍有发热，伴头痛、乏力、鼻塞、流涕及咽痛不适，故来我院发热门诊就诊，测体温37.5℃，新冠抗体阴性；拒查胸部CT。

当时查血常规（图1）结果如下。

 图1血常规

故前往急诊就诊，急诊予头孢噻肟钠抗感染等治疗，体温回落后患者自行离院。

离院后患者感腹痛，部位在剑突下，持续性胀痛，伴有呼吸困难，恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，带有血丝，呕吐后腹痛无好转，全身大汗淋漓，故当天8：42再次来我院急诊。

急诊测血糖3.2mmol/L，血气分析（图2）、血生化（图3）及凝血功能（图4）如图所示。

图2血气分析

图3血生化

图4凝血功能

图5胸部、腹部CT

2021年5月1日 头颅+胸部+腹部CT（图5）：头颅CT平扫颅内未见明显异常。两肺下叶少许炎性病变，双侧胸腔积液，心包少许积液；考虑胆囊炎伴腹腔内渗出；胰头部模糊，腹盆腔积液。

在急诊完善检查过程中，出现血压下降，最低87/63mmHg，予补液，去甲肾上腺素升压，同时请我科会诊，经我科会诊后收住ICU。

入科查体：T：37.2℃，P：91次/分，R：24次/分，BP：99/56mmHg（去甲肾上腺素 0.1 μg/kg·min维持）。神志清，急性病容，呼吸急促，口唇及四肢末梢发绀。双侧瞳孔直径约0.25 cm，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹外形膨隆，质软，肝脾肋下未触及，剑突下有压痛，无反跳痛，墨菲征可疑阳性，听诊肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力无亢减，双侧巴氏征阴性。

初步诊断

1.休克： 感染性休克？ 低血容量性休克？

2.腹痛待查：急性重症胰腺炎？  梗阻性化脓性胆管炎？

3.肝功能不全

4.血小板减少

5.代谢性酸中毒

6.肾功能不全

7.低纤维蛋白原血症

入院诊疗：给予积极重症监护治疗，同时监测血流动力学情况；留置深静脉导管、PiCCO导管，第一套：心指数（CI）1.81 L/min·m² ；全心射血分数（GEF）23%；前负荷低，全心舒张末期容量指数（GEDVI）388 ml/m² ；胸腔内血容量指数（ITBVI）486 ml/m² ；外周血管阻力增高，外周血管阻力指数（SVRI）3233dyn*s*cm^-5*m²；血管外肺水偏高，血管外肺水指数（EVLWI）8.9 ml/kg ；肺血管通透性指数（PVPI）3.4。予积极护肝退黄降酶治疗；多学科紧急会诊，根据会诊意见完善了腹部增强CT检查及相关化验；患者发病过程中有发热情况，予经验性抗感染治疗，美罗培南1g Q8H+替考拉宁针800mg Q12H（前三剂），后200 mg QD，送检相关病原学检查，急性监测炎症指标及病原学结果；后期基本排除了感染性休克、胰腺炎、胆管炎等情况；同时积极再次询问患者本人及家属相关病史，嘱其家属将其近期口服的药物带来医院。

入院后复查生化（图6）。

 图6 血生化

当天紧急上了CRRT，并予人工肝治疗。经过积极治疗后患者病情得到控制，但是肝酶仍持续居高不下（图8）。

图7 乳酸

图8 丙氨酸氨基转移酶

很快家属拿来了这次发病患者服用的药物。

发病当天（4月28日），复方氨酚烷胺片1 片；发病第二天（4月29日），布洛伪麻分散片1片，消炎片 早晚共6片；第三天（4月30日），布洛伪麻分散片 1.5片 BID，消炎片3片 BID；布洛伪麻分散片1片。

服用药物的具体成分：1.复方氨酚烷胺片（感康）：对乙酰氨基酚250 mg+盐酸金刚烷胺100 mg+人工牛黄10 mg+咖啡因15mg；2. 布洛伪麻分散片：布洛芬200 mg+盐酸伪麻黄碱30mg；3. 消炎片：菊花+紫花地丁+黄芩+蒲公英。

未完待续

作者 杭州师范大学附属医院重症医学科 张宁 本文转载须申请授权