浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科  王敏

【病史】

患者，男，54岁，因“反复活动后胸闷1月余，加重10天”入院。

患者1月余前无明显诱因出现活动后胸闷、气急，爬至2层楼即有上述症状，无头痛、头晕，无胸痛、心悸，无肩背部放射痛，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿，休息后可自行好转，其未重视。10天前再次出现胸闷、气急，多在夜间出现，不能平卧，无其余伴随症状，于当地医院就诊查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，故来我院门诊，予“氯吡格雷 75mg qd、阿司匹林 0.1g qn、瑞舒伐他汀10mg qn”口服，为求进一步诊治，拟“冠心病，心肌梗死”收住入院。    

既往史：高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，平素服用硝苯地平控释片 30mg qd，血压控制可。

糖尿病病史3年，平素服用二甲双胍 0.5g tid，西格列汀片 100mg qdl，血糖控制可。 

【入院时情况及体格检查】

体格检查：

体温(口):36.0度，呼吸:19次/分钟，脉搏:81次/分钟，血压:101/64mmHg，血糖:6.5mmol/L，疼痛评分:0分；神清，精神可，体型肥胖，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，病理征阴性。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

亚急性前壁心肌梗死

心功能III级

高血压（2级 很高危组）

2型糖尿病          

入院检查：

实验室检查包括血常规，电解质，肝肾功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等均未见明显异常。

【治疗方案】

阿司匹林肠溶片 0.1gX30/0.1g 口服 每日一次

替格瑞洛 90mg 每日二次 自备药;

[合资]瑞舒伐他汀片 10mgX7/10mg 口服 每晚一次

美托洛尔缓释片 47.5mgX7/23.75mg 口服 每日一次

培哚普利片 4mgX30/4mg 口服 每日一次

单硝酸异山梨酯片 20mgX48/20mg 口服 每晚一次

氯化钾缓释片 0.5gX24/1g 口服 每日二次

泮托拉唑片 40mgX7/40mg 口服 每日一次

呋塞米片 20mgX100/20mg 口服 每日一次

螺内酯片 20mgX100/20mg 口服 每日一次

西格列汀片 100mgX14/100mg 口服 每日中午

[合资]二甲双胍片 500mgX20/500mg 口服 每日三次 

【病情进展】

1.一月后胸片结果

患者诉1月内仍有反复胸闷气急发作，较前有所好转

2.一月后心超结果

3.一月后处理右冠病变

冠脉造影：

左冠状动脉：左主干未见明显狭窄，前降支近段支架血流通畅，无明显狭窄；回旋支中段50%狭窄病变，远段支架血流通畅，无明显狭窄。

右冠状动脉：右冠近段70%狭窄，远段40%狭窄，后降支中段开始次全闭。

右冠植入Promus Element Plus 3.0*38mm支架一枚

【后续治疗方案】

阿司匹林肠溶片 0.1gX30/0.1g 口服 每日一次

替格瑞洛 90mg 每日二次 自备药;

[合资]瑞舒伐他汀片 10mgX7/10mg 口服 每晚一次

美托洛尔缓释片 47.5mgX7/47.5mg 口服 每日一次

培哚普利片 4mgX30/4mg 口服 每日一次

单硝酸异山梨酯片 20mgX48/20mg 口服 每晚一次

麝香保心丸  22.5mg/45mg 口服 每日三次

泮托拉唑胶囊 40mgX7/40mg 口服 每日一次

氯化钾缓释片 0.5gX24/1g 口服 每日二次;

呋塞米片 20mgX100/20mg 口服 每日一次

螺内酯片 20mgX100/20mg 口服 每日一次

西格列汀片 100mgX14/100mg 口服 每日中午

[合资]二甲双胍片 500mgX20/500mg 口服 每日三次

【半月后门诊复查】

患者无明显胸闷胸痛等不适，偶有气急

外院心超提示陈旧性心梗表现，EF可，左室舒张期末径60.5mm

琥珀酸美托洛尔缓释片目前47.5mg qd口服，血压监测波动在130/80mmHg左右，心率70bpm，予剂量调整。

心电图

【半月后门诊复查心超】

患者无明显胸闷胸痛气急等不适

血压控制在130/70mmHg左右，心率65次/分左右

【心得】

权威指南推荐，心梗后缺血性心脏病患者需要长期服用β受体阻滞剂抑制交感激活，改善心肌缺血，改善预后。

心梗患者服用美托洛尔的临床获益具有剂量依赖性，足量美托洛尔具更多获益，且安全耐受。

对于高血压患者可以有效的控制心率血压，24小时平稳有效。

亚洲人群对于大剂量β受体阻滞剂也具有较好的耐受性。