专家信息

姓名：孙继红

医院：吉林省辽源矿业集团职工总医院

孙继红，硕士，主任医师。辽源矿业集团职工总医院心血管内科主任。社会任职：辽源市医学会心血管分会主任委员；吉林省医师协会心律学专业委员会委员；吉林省医师协会心脏病介入分会委员；吉林省中西医结合学会动脉粥样硬化专业委员会委员；吉林省健康管理学会心血管病专业委员会委员。

患者信息

姓名：王某

性别：男性

年龄：34岁

主诉：发现高血压15年，间断头晕两天。

★病史

现病史：患者15年前学校体检时发现血压高达160/100mmHg，因无不适症状，亦未系统用药及检测血压。6年前检测血压仍高达160/100mmHg，仍无不适症状，开始口服“卡托普利片25mg一日两次”，血压下降不明显，且干咳症状逐渐加重，5年前改为“硝苯地平缓释片20mg，一日两次”，血压仍无下降，并有头痛症状。

4年前血压控制不理想，于吉林大学第一医院行血浆促肾上腺皮质激素、肾素及立、卧位醛固酮、甲功五项检查，均正常。同年我院肾上腺CT示左侧肾上腺可见一小结节影。3年前改为“硝苯地平控释片30mg，一日一次”血压维持在140~150/100mmHg，于1年前开始有间断头痛症状，并加服“替米沙坦80mg一日一次”及“琥珀酸美托洛尔22.5mg一日一次”，血压仍不能达标，并间断头晕，完善24小时动态血压监测示最高血压可达162/110mmHg。

近2天因血压控制不佳仍觉头晕、头胀、四肢无力，周身不适感，休息后上述症状大多可逐渐好转，但反复发作，监测血压，晨起血压均高达150/100mmHg，为求进一步治疗来我科。病程中无心悸及呼吸困难，无肩背放散痛。精神状态尚佳，饮食、睡眠一般，二便如常。

既往史：平素健康状况：健康。

个人史：出生地：辽源；从事何种工作：行政；地方病地区居住情况：无；冶游史：无；吸烟史：无；酗酒：无；父：健在；母：健在；兄弟姐妹：体健；子女及其他：体健。

★检查

查体：体温36.2°C，呼吸18次/分，脉搏82次/分，血压145/80mmHg，口唇发绀，颈静脉正常，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，节律规整，心音低钝，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。

★诊疗计划

1. 密切观察病情变化，卧床休息。

2. 24至72小时内行血常规、尿常规、离子、肾功能、肝功能、血糖、血脂、心肌酶、甲功五项、肾上腺激素及同型半胱氨酸等检查。

3.一周内完成超声心动图、胸片、腹部超声、肾上腺CT、24小时血压监测检查。

4. 口服硝苯地平控释片及琥珀酸美托洛尔、替米沙坦降压。

5. 根据血压数值调整降压药物。

★辅助检查

心电图示：窦性心律,ST-T改变（图1）。

                                             图1 心电图示：窦性心律,ST-T改变

超声诊断：双侧颈动脉及椎动脉未见异常。主动脉硬化，室间隔及左室后壁略增厚，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流（图2）。

                                                图2 超声诊断结果

CT平扫：左侧肾上腺区可见结节状影，CT值约为28Hu,直径约为1.0cm。右侧肾上腺大小、形态、密度未见明显异常。扫描层面所见肝实质密度降低，CT值约为30Hu（图3）。

                                              图3 CT平扫：左侧肾上腺区可见结节状影

动态血压监测：24小时平均血压：156/101mmHg，白昼157/103mmHg，夜间151/96mmHg。

基础状态下卧位晨起采血，检测肾上腺素（血浆）：32.15pg/ml；去甲肾上腺素（血浆）：153.87pg/ml；多巴胺（血浆）46.18pg/ml；促肾上腺皮质激素：17.05pg/ml；皮质醇：54μg/dl；常规口服降压药同时检测肾素：27. 54pg/ml；醛固酮：270.72pg/ml；血管紧张素Ⅱ：171.23 pg/ml 。

三碘甲状腺原氨酸：126.00ng/dl；甲状腺素：7.11μg/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：3.33pg/ml；游离甲状腺素：1.08ng/dl；超敏促甲状腺素1.409mIU/L；同型半胱氨酸：9.4μmol/L。

★鉴别诊断

1. 肾血管性高血压：肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，凡进展迅速或突然加重的高血压，均应考虑本病。与本病发病不符，故予排除。

2.原发性醛固酮增多症：本病是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征。此患者外院检查肾上腺皮质激素及立、卧位醛固酮、醛固酮/肾素比值均正常，可除外此病。

★血压监测

1.24小时平均血压：156/101mmHg，白昼157/103mmHg，夜间151/96mmHg。

2.每日血压变化：（住院每日9~10时测血压）145/80mmHg，145/80mmHg，140/80mmHg，145/80mmHg，130/100mmHg，140/80mmHg，130/80mmHg，145/80mmHg，140/80mmHg。

★确诊

高血压2级（高危）

高尿酸血症

高甘油三酯血症

★进一步治疗

1. 建议患者到上一级医院查明血压升高原因；

2. 患者需继续血压监测及药物治疗。

★预后和随访

患者在口服硝苯地平控释片、替米沙坦降压药物基础上，自行测量晨起血压仍有150~160/100~110mmHg，故于2017年4月10日到北京协和医院进一步检查，未停药检测促肾上腺皮质激素（ACTH）42.4pg/ml、血总皮质醇28.02μg/ml（↑）、血管紧张素Ⅱ（立）90.88pg/ml、肾素活性（PRA2）（立）0.81ng/（ml·h）（↓）、醛固酮（ALD2）（立）16.83ng/dl、双肾超声未见异常、双肾动脉超声未见异常。

结合既往肾上腺CT，建议定期复检肾上腺CT，降压药改为氯沙坦+氢氯噻嗪、硝苯地平控释片、阿尔玛尔、螺内酯。

现电话回访患者血压晨起仍高达140~150/90~95mmHg，白天血压正常。

病例小结和讨论

男性，34岁，既往血压高于正常近15年，最高血压可达165/120mmHg，现患者口服硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔、替米沙坦，血压仍控制欠佳。曾行血浆促肾上腺皮质激素及肾素，立、卧位醛固酮、甲功五项检查均正常，双侧肾上腺CT平扫左侧肾上腺区可见结节状影。以上检查除外继发性高血压，明确原发性高血压诊断。

入院后在原有口服硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔、替米沙坦基础上将琥珀酸美托洛尔加量至47.5mg，同时加用双氢克尿噻10mg，血压在晨起仍高达150/95mmHg。同时将有效改善晨峰现象的硝苯地平控释片改为晚上口服。由于患者住院一周左右，出院时血压仍未达标，出院一个月左右电话回访晨起血压仍高140~150/95mmHg。血压下降不理想。

1.是否存在H型高血压：此患者血压高以来2014年9月3日检查同型半胱氨酸32.8μmol/L，也曾口服叶酸一个月，患者反应血压无改变仍高于正常。此后2016年5月20日检查同型半胱氨酸14.6μmol/L、2016年8月10日检查同型半胱氨酸9.4μmol/L，均在正常范围内。

2.与睡眠及精神压力有关：患者在我院医务科工作，平时工作繁忙，建议适当运动，低盐低脂饮食（高血压多年，食盐量平时已注意）保持良好的心态。

3.继发性高血压：此患者肾上腺CT平扫：左侧肾上腺区可见结节状影，CT值约为28Hu，直径约为1.0cm。虽然多次（2013年、2016年）血浆促肾上腺皮质激素及立、卧位肾素和醛固酮检查均正常。但仍需定期复查肾上腺CT，以明确血压下降不理想是否与此有关。

陈源源教授点评

1、患者目前只表现为晨起高血压，应考虑是否晨起血压测量方法正确？正确测量方法为晨起半小时后，起床洗漱后服药前、早餐前测量血压。如确为晨起高血压，白昼控制良好，可将早上的替米沙坦分为40mg早晚分别服用，以时间治疗学理念加强晨起血压控制。此外，应鉴别患者是否有夜间睡眠呼吸暂停综合征，是否有夜间血压升高的机制存在。从整个病例的诊治检查结果看，仍以原发性高血压为主，应为难治性高血压，应分析药物治疗效果及方案，在服药情况下行动态血压监测，以便于发现血压控制的盲点。

2、患者在“常规口服降压药”的情况下检测肾素-醛固酮水平，如果降压药中含有利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂或RAS阻滞剂，都会影响肾素-醛固酮的检测结果。原则上应该停用以上降压药物，应用非二氢吡啶钙拮抗剂如缓释维拉帕米或α受体阻滞剂替代治疗2~3周后再检测肾素-醛固酮水平及醛固酮/肾素比值，方有临床指导意义。

3、糖皮质激素的检测应同时关注节律及激素水平，单时间点的检测临床意义不大。