作者：卢旺盛

      2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式发布，它集中了近年来的有关卒中治疗的重大研究结果，它较以前的内容又有很多新的突破。其中最引人注目的是将DAWN及DIFFUSE 3的研究结果纳入指南，它将改变我们对急性缺血性卒中早期管理的观点，机械取栓时间窗从6小时，扩展到16小时或24小时，其实更准确地说是组织窗。组织窗的概念将广泛传播，其背后是神经影像学的快速进展。

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      针对此，我们仅从神经影像和血管内治疗角度来对新指南进行解读。

一、背景研究

1、DEFUSE 3研究

      它是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或 M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选低灌注体积 /梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70 ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。

      DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益 ，因此DEFUSE 3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。这是一项史上疗效最佳的AIS治疗研究。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。

2、DAWN研究

      DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床试验。研究在美国、加拿大、欧洲和澳大利亚的26家中心开展，每家中心每年至少开展40例机械取栓。患者的入组标准为：年龄大于等于18岁；最后看起来正常到随机的时间6-24小时；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞；存在临床症状的严重程度与 梗死体积不匹配。临床症状的严重程度与梗死体积不匹配的标准为：A组-年龄80岁及以上，NIHSS大于等于10，梗死体积小于21 ml；B组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于10，梗死体积小于31 ml；C组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于20，梗死体积31 ml到51 ml。梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算。简单地说，就是临床症状和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小时的机械取栓（DAWN）在临床上是有益的。

      目前DAWN和DEFUSE 3是目前仅有的二项超时间窗（> 6小时）证实机械取栓仍能获益的随机对照试验。但其补充的纳入标准应该严格地用于选择那些可能受益于机械取栓的患者。

二、神经影像

1、应建立这样的系统，保证阿替普酶静脉溶栓和/或机械取栓的候选患者中至少50%，可以在患者到达急诊科20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：B-NR ）

2、CT上的MCA高密度征不得作为患者进行阿替普酶溶栓治疗的排除标准；（推荐级别：III，证据水平：B-R）

3、不推荐在患者进行阿替普酶静脉溶栓前常规行磁共振成像（MRI）检查以除外脑内微出血（CMBS）；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

4、多模态CT和MRI扫描，包含灌注成像，不应延迟阿替普酶静脉溶栓治疗；（推荐级别：III，证据水平：B-NR）

5、对无肾功能损害病史的疑似颅内LVO而又符合血管内治疗标准的患者，在获得患者的血清肌酐浓度之前，行CTA检查是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

6、对机械取栓的候选患者，除了颅内血管，颈外动脉和椎动脉影像也可为病人的准入筛选和血管内治疗计划制定提供有用的信息。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO）

7、对于发病6小时内可能拟行机械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推荐附加额外的影像，如灌注影像。（推荐级别：III，证据水平：B-R）

8、在发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者，但只有当源于RCT研究的影像学和其他条件均符合标准的患者才可以进行机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）

整体上看，时间是第一重要的，我们要尽快地通过一站式影像检查来找出合适机械取栓的患者，尽可能地减少时间延误。如果在6小时内内只行常规的神经影像学就可，如果6小时之外则需要进行灌注影像来帮助筛选机械取栓患者。

三、机械取栓

1、在考虑对患者采用机械取栓时，并不必及时进行阿替普酶静脉溶栓治疗的临床评估。（推荐级别：III，证据水平：A）

2、患者应接受机械取栓与支架取栓时应符合以下标准：（1）卒中前mRS评分0～1；（2）颈内动脉或大脑中动脉的1段闭塞（M1）；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6分；（5）ASPECTS≥6；（6）症状发作6小时内开始手术（穿刺）。 （推荐级别 I，证据水平：A）

3、虽然益处不确定，但对严格选择的存在MCA M2 或MCA M3段闭塞的AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓器进行机械取栓是可行的。（推荐级别 IIB，证据水平：B-R）

4、虽然益处不确定，但对严格选择的存在ACA、VA、BA闭塞的AIS患者发病6小时内，主要应用支架取栓进行机械取栓是可行的。（推荐级别 IIB，证据水平：C-EO）

5、对于发病为6~16小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DIFFUSE 3研究的入选标准，推荐机械取栓。（推荐级别：I，证据水平：A）

6、对于发病为为6~24小时的急性缺血性卒中患者，如果存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究的其他入选标准，机械取栓是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R）

7、多种机械取栓装置在某些情况下作为机械取栓的一线设备可能是合理，但是支架取栓器械仍然是第一选择。（推荐级别 IIB，证据水平：B-R）

8、串联闭塞（包括颅内和颅外血栓闭塞）的血管内治疗是合理的。（推荐级别 IIB，证据水平：B-R）

9、在对患者危险因素、手术过程的技术操作及其他临床特征的进行个体化评估，选择合理的麻醉方法是可行的，这需要进一步的随机试验数据。（推荐级别 IIa，证据水平：B-R）

10、对于机械取栓的患者，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至≤180/105 mmHg是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）

11、对接受机械取栓再灌注成功的患者，将血压调整至≤180/105 mmHg是合理的。（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）

      指南主要的变化是将DAWN及DIFFUSE 3研究结果写入，传统6小时的时间窗被打破。同时除了颈内动脉或大脑中动脉的1段闭塞（M1）外，MCA M2 或MCA M3、ACA、VA、BA的闭塞再通也是合理的。

来自：神经介入资讯 作者授权转载