作者：广东省人民医院 陈鲁原

我们将讨论肾血管性高血压。更具体的理解，可能有助于将我们的知识更直接地用于更多的患者。

许多教科书给人的印象是我们应该对每个顽固性高血压患者进行肾血管性高血压的检查，对怀疑有肾动脉狭窄的患者进行某种成像检查。但是我们必须有选择性地进行检查，因为在大多数患者中，血运重建术并不比药物治疗更有效(ACC/AHA指南，2022)。更重要的事情是我们如何识别真正需要做检查的患者，谁的病情可能更严重?

假若一个患者的高血压在ARB或钙通道阻滞剂的控制下没有完全得到控制，随后他们的血压急剧下降，发生突发性肺水肿（flash pulmonary edema），这是一种急性高血压危象，并不常见，但也可能发生。临床上对于发生高血压性脑病、突发性肺水肿或怀疑双侧肾动脉狭窄伴有肾功能恶化的患者，应该怀疑肾血管性高血压并寻找线索。如果患者在合理的处理情况下病情得到稳定，那么这种高血压的急剧发作的表现应该促使你考虑动脉粥样硬化性肾血管疾病(ARVD)，而不是纤维肌发育不良型（FMD）肾动脉疾病。

>65岁的患者中，ARVD(定义为>60%狭窄)占6.8%。在高血压患者中，轻度高血压患者ARVD的患病率约为1%，而重度或顽固性高血压患者ARVD的患病率可能高达14%~24%。

观察性数据显示，肾动脉支架植入对具有高危ARVD表型的患者——顽固性高血压、复发性肺水肿、心力衰竭和肾功能恶化——具有肾脏和心血管的益处。

FMD主要发生于青年或中年妇女。然而，它可以在任何年龄被诊断出来，包括女性和男性。肾FMD是继动脉粥样硬化性肾动脉狭窄后引起肾血管性高血压的第二大原因。

这可能是我们应该考虑的肾血管性高血压的两大类型：有心血管疾病风险因素的病人，比如动脉粥样硬化，可能患有ARVD；没有这些风险因素的人，可能患有肾FMD。

肾血管性疾病引起的狭窄必须非常严重(通常狭窄程度大于70%)才能引起肾缺血性损伤。“血压和肌酐交替升高”是一个可怕的现象。当你每次使患者的降压治疗升级时，他们的肌酐水平就会上升。当你追求血压的控制时，肌酐却恶化了，但你又不能因此停止降压治疗。尽管你做了所有“正确的事情”，但一切似乎都朝着错误的方向发展。这可能提示你遇到了一个双侧肾动脉狭窄的患者，特别是动脉粥样硬化疾病。这可能是为数不多的需要进行肾血管重建、解决狭窄的例子。

我们大多数人认为另一种类型——纤维肌发育不良。想想年轻女性发生了高血压，尤其是当它的进程是加速性、恶性的或对降压药物耐药时。肾脏FMD也可以发生在只有一个小的肾脏的人身上。影像检查可能显示一个小的肾脏，没有任何其他的泌尿系统疾病征象。在体格检查中你可能会听到动脉杂音，甚至在任多处地方都能听到：肱动脉、颈动脉、腹部。患有纤肾脏FMD，通常采用血管成形术治疗，甚至不必植入支架，治疗效果很好。

很多医生的典型检查方法是从肾脏的超声波开始，因为它是非侵入性的，不必担心造影剂的使用。但肾脏疾病进展相对较快，缺血性肾脏的大小会在几个月内发生改变，可能会错过双相超声（duplex ultrasonography）检查。

CT血管造影可以得到更好的清晰度，MRI血管造影也有作用。但如果这些病人患有晚期肾脏疾病，这些就不需要考虑了，因为需要使用造影剂而会使肾功能进一步恶化。在某些特定的病人中你可以直接让他们做血管造影而不仅仅是影像检查。

典型的纤维肌肉发育不良——例如，年轻女性，高血压发展很快，一个肾脏比另一个小；或者你在检查中听到动脉杂音。或者患者在其他部位发现纤维肌发育不良，这可能是一个直接送患者去做血管造影得很好的例子，因为很难通过成像方式做出诊断。而肾脏FMD血管造影的特征可表现为局部管壁不规则增厚，呈串珠样改变，可以导致夹层、动脉瘤、闭塞。

如果患者之前有影像学检查，您可以评估肾脏大小以寻找线索。大多数时候，肾脏大小差异可能是由肾血管疾病以外的因素引起的，例如既往感染、结石疾病或先天性疾病，也可能是之前对肾脏的某种损伤造成的。

来源：鲁原心论坛

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