病史介绍

患者为66岁老年男性，主诉乏力、发现血糖升高半年。半年前无诱因出现全身轻度乏力，无口干、多饮、多尿，无体重减轻，无肢体麻木、视物模糊等，至外院体检空腹静脉血糖15.2mmol/L；尿糖4+，酮体阴性。患者自行控制饮食、加强运动，但未规范就诊，偶测空腹指尖血糖波动在10.1mmol/L左右。自觉轻度乏力大致同前，无肌肉酸痛，无多食、体重减轻等。现为进一步诊治入院。既往有血脂异常、轻度脂肪肝病史一年，腔隙性脑梗死病史半年余。个人有长期大量吸烟、饮酒史。

检查结果

患者超重（BMI为24.1kg/m²，腰围94cm，呈腹型肥胖），双下肢胫前区可见散在色素沉着斑；生化检查显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显升高（5.26mmol/L），空腹静脉血糖明显升高（9.8mmol/L）；彩超提示轻度脂肪肝、左侧肾囊肿、前列腺增生伴钙化，甲状腺彩超提示双侧叶甲状腺结节（大小约4mm，TI-RADS分类为2类）。

诊断思路

1) 糖尿病诊断：患者为老年男性，有乏力症状，虽无典型糖尿病症状，但两次不同日空腹静脉血糖≥7.0mmol/L（外院查15.2mmol/L，入院查9.8mmol/L），符合糖尿病诊断标准，初步诊断为糖尿病。

2) 糖尿病分型：进一步完善检查，随机静脉血糖明显升高（12.7mmol/L），糖化血红蛋白高达9.3%，无糖尿病酮症酸中毒倾向，糖尿病自身抗体均在正常范围内。结合患者BMi≥24kg/m²（超重），腰围≥90cm（中心性肥胖），皮肤无明显干燥无深大呼吸，双下肢腔前皮肤可见散在褐色沉看斑，起病非常隐匿，考虑为2型糖尿病。

3) 并发症筛查：急性并发症方面，患者无糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及乳酸酸中毒表现。

慢性并发症方面，微血管病变中，肌酐86μmol/L，估算肾小球滤过率80.74ml/min/1.73m²，尿微量白蛋白与肌酐比值（尿ACR）升高（30-300，分期为A2期），尿白蛋白轻度升高，24小时尿蛋白定量0.085g/24小时；眼科会诊诊断老年性白内障，可能因白内障致眼底观察不清，存在左眼黄斑裂孔。大血管病变方面，颈部血管彩超提示双侧颈动脉硬化，右侧锁骨下动脉起始段有单发斑块，双下肢动脉有硬化及多发小斑块。

综合以上，患者诊断为2型糖尿病伴多并发症，包括糖尿病肾脏病G2A3、糖尿病周围血管病变、腔隙性脑梗死；血脂异常（高低密度脂蛋白胆固醇血症、高总胆固醇血症）；脂肪肝；甲状腺双侧叶结节；前列腺增生症伴钙化；老年性白内障（双眼）；左眼黄斑裂孔。

治疗策略

1) 综合治疗：遵循糖尿病“五驾马车”干预原则，即糖尿病教育、医学营养治疗、运动指导、自我血糖监测及降糖药物应用。因患者有脑梗病史且合并糖尿病周围血管病变，抗血小板、调脂药物必不可少。

2) 降糖治疗：患者入院时高血糖，先采用皮下胰岛素泵短期强化治疗，解除高糖毒性，同时联合二甲双胍改善胰岛素敏感性，患者血糖逐渐恢复正常。

3）进一步评估：血糖平稳后，行标准馒头餐加C肽释放试验，结果显示患者基础C肽水平尚可，但C肽达峰时间延迟至3小时且峰值倍数不足，提示胰岛β细胞功能一般。胰岛素抵抗指数评估得13分，表明患者存在重度胰岛素抵抗。

4) 后续降糖方案选择：目前通过胰岛素泵强化治疗已实现血糖达标。考虑到出院后无法持续使用胰岛素泵，需制定经济便捷、可持续的长期血糖管理方案。包括①停用胰岛素，改为口服降糖药物②基础胰岛素联合口服降糖药物③预混胰岛素④预混胰岛素类似物四种方案。预混胰岛素需患者有较好依从性，且存在低血糖风险及增加体重问题，但患者不愿院外自行注射；基础胰岛素联合口服降糖药物虽相对方便，但患者仍抗拒自我注射，且存在低血糖风险及体重增加问题。

5) 最终方案确定：结合患者情况及指南推荐，最终制定的降糖方案为二甲双胍恩格列净（复合制剂）1片bid，同时联用西格列他钠32mg qd。此外，因患者存在脑梗、颈动脉及双下肢斑块等，使用抗血小板药物硫酸氢氯格雷片75mg qd，并联用阿托伐他汀钙片20mg qd和海博麦布10mg qd强化调脂，以稳定斑块，降低脑梗或心梗发生风险。出院时详细交代出院医嘱，包括糖尿病低脂饮食、规律监测血压血糖、适量运动，制定个体化降糖目标（空腹指尖血糖5-7mmol/L，餐后2小时6-10 mmol/L），出现低血糖症状及时处理并调整降糖药物剂量，定期复查相关指标，各专科随诊。

西格列他钠是中国在全球首个获批的治疗二型糖尿病的PPAR全激动剂，其作用机制如图：

治疗效果

患者经糖尿病教育及住院综合管理后，治疗依从性显著改善。出院3个月后复诊，精神状态好转，乏力症状减轻，血压正常，未出现低血糖症状，无明显乏力胸闷等不适。体重下降约1.8kg，BMI从≥24kg/m²降至23.6kg/m²，自测空腹血糖5.3-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.8-9.1mmol/L，糖化血红蛋白达标，尿微量白蛋白与肌酐比值下降，血脂中低密度脂蛋白胆固醇降至2.78mmol/L。整体状态良好。双下肢无水肿。

注：①关注双下肢水肿的原因：西格列他钠治疗可能引起下肢水肿副作用。联用二甲双胍和恩格列净（SGLT2抑制剂可改善西格列他钠的水钠潴留副作用。

②若下次复查LDL-C水平仍不达标，可加PCSK9抑制剂等调脂药物。

小结

本病例为一老年2型糖尿病患者，伴糖尿病肾病，有使用双肌类及SGLT-2i的指征；患者胰岛功能一般，存在胰岛素抵抗，合并超重、脂肪肝，同时拒绝使用注射类药物，可使用PPARs类药物改善胰岛素抵抗。

药物联用是2型糖尿病治疗的主要手段之一。国内外多项权威指南推荐，T2DM合开ASCVD、HF或CKD患者应首选二申双肌联合SGLT-2i。PPARs（过氧化物酶体增殖物激活受体）是糖、脂、能量代谢中枢调控因子，与胰岛素抵抗密切相关。使用PPARs类药物可以改善胰岛素抵抗，全面调控糖、脂、能量代谢。糖尿病是慢性代谢性疾病，综合管理十分重要；在制定降糖方案时需兼顾心、肾，预防或延缓糖尿病的慢性并发症。同时我们应加强患者教育，积极引导他们坚持用药、终身随访。