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肺问肺答|关于ARDS患者机械通气的这些问题，你知道吗（上）？

2021-07-15作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

根据2016版《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》，对于ARDS患者的高/低 PEEP对应的氧浓度有明确的指导。

问题1

容量控制通气（VCV）模式与压力控制模式（PCV）如何选择？

指南明确指出，目前仍未清楚哪种通气模式更适合ARDS患者，推荐医生可以根据个人经验选择PCV或者VCV，因为研究表明两种通气模式在改变患者病死率等方面无显著差异。VCV可限制潮气量（VT），能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关性肺损伤（VALI）的风险，但PCV能限制肺泡压低于设置的气道压力水平，也能降低VALI风险等。

问题2

肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？

指南推荐：对早期中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。

问题3

成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？

指南推荐：ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤7 ml/kg和平台压 ≤ 30 cmH₂O）（强推荐，中级证据质量）。相比2006年指南，2016年指南对肺保护时的潮气量也作出了限制。并且气道平台压确定为 ≤30 cmH₂O，而不是既往的 ≤ 30~35 cmH₂O。

问题4

高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？

指南指出：PEEP水平与ARDS患者病死率的关系仍未清楚。2010年发表在JAMA上的一篇系统综述表明：高 PEEP（12~15 cmH₂O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未能改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<200 mmHg）的住院病死率。

鉴于高PEEP可能带来的严重并发症，2016年指南建议轻度ARDS患者应避免使用高PEEP。同时指出有学者建议应根据肺的可复张性调节PEEP水平，而个体化滴定PEEP的方法很多（包括PEEP-FiO₂表格法、食道压法、P-V曲线法等），目前未有研究证实何种PEEP设置方法最好。

问题5

FiO₂如何设置？

指南推荐：调节 FiO₂ 水平维持ARDS患者 SpO₂88%~95%和PaO₂55~80 mmHg。ARDSnet研究表明小潮气量组PaO₂ / FiO₂值低于对照组，但存活率更高。侧面烘托了肺保护策略才是重要的，更高的氧合指数未必是需要的。过高的FiO₂可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，所以一旦氧合改善，应及时降低FiO₂。

问题6

成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM（肺复张手法）？

指南建议对中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量）。原因是制定指南的专家组对最近几年的高质量临床研究进行荟萃分析后发现，RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，也有降低住院病死率和28 d病死率的趋势。

本文首发于杭师大附属医院重症医学科作者张宁

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