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来源： 健康国策2050（公众号）    时间：2022-02-17

标题

医保“灵魂砍价”落选后，

高值药咋推惠民保特药目录？

原标题

普惠险特药目录的制定与管理经验研究

作者

姜来 贾宇飞 孔维政 于保荣

对外经济贸易大学保险学院

来源

《卫生经济研究》

2022年2月 第2期

摘要

普惠险特药目录的制定可根据政府参与程度，分为纯商业运作、政府指导下的商业运作、纯政府承办三种类型。特药遴选应遵循临床价值、药物经济学价值、基金可承担以及城市定制性等原则，并根据投保情况、基金运行情况、与医保目录的紧密性等因素，不断调整普惠险特药目录。整体而言，为促进普惠险特药保障责任，在平衡产品保障效率与可持续性的同时，多方利益主体应加强药品、保险产品以及信息技术等方面的交流与合作。 

关键词

普惠险 inclusive insurance

特药目录 special drug catalog

药品遴选 drug selection

基本医保目录 basic medical insurance list

思维导图

（点击下方图片，可浏览高清大图）

正文

2020年12月9日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。商业保险作为基本医疗保险的补充，对医保目录内尚未覆盖的部分以及目录外的医疗支出有较大保障潜力。“特药保障责任”是近两年新兴发展的城市定制型补充商业医疗保险（以下简称“普惠险”，即“惠民保”系列产品）在医保目录之外的一次突破与尝试。据不完全统计，目前全国已上线的113款普惠险中，近80%的产品提供了特药保障，纳入的特药数量平均为20种。2021年7月26日上线的北京市惠民保（北京普惠健康保），更是纳入了100种海内外高价特药。目前，国内外创新特药研发进展加快，特药品种体量较大，面对全国乃至全球范围的众多特药品种，如何精准锁定特药目标，最大程度满足群众的保障需求，是普惠险特药目录制定的关键。

本文讨论的普惠险特药目录，是指普惠险为其提供的特药保障责任而设定的目录。特药主要具有高价、用于治疗重大疾病、疗效确切等特点，普惠险承保方以特药目录的形式对特药保障责任范围进行限定，从而对风险敞口进行管理。

从实践上，各地普惠险的运作模式虽然各异，但都涉及多方利益主体，主要包括医保部门、商业保险公司、第三方平台等。根据政府参与的程度，将普惠险分为三种模式，其特药目录形成过程及多方主体发挥的作用具有不同特征。

纯商业运作型普惠险是指政府不干预产品保障责任的设计，由商业保险公司及第三方平台独立运作，政府部门主要提供有限的宏观背书的产品形态。此类普惠险产品的药品目录主要由保险公司（直保公司、再保险公司）及第三方平台制定。

纯商业运作型普惠险产品的保障责任设计，主要由商业保险公司利用“百万医疗险”以及所承接的大病保险理赔数据作为精算基础，按照商业健康险模式进行产品设计和费率厘定，同时通过向再保险公司分保的形式进行风险转移。因此，在特药目录的形成过程中，商业保险公司结合再保险公司针对产品责任、待遇水平、风险解决方案的评估建议，进行目录设计；同时，考虑盈利需求，商业保险公司对高值特药纳入以及相应赔付率设定持更加保守的态度，往往会设定“既往症不可赔付”的规定，“普惠”色彩不明显，投保人获得感不强，难以保证持续的参保率。

政府指导下的商业运作型普惠险是政府从特药保障原则层面，对普惠险产品保障责任设计提出要求，具体特药品种的确定仍交由商业保险公司或第三方平台。与纯商业运作型普惠险相比，政府在产品责任设计以及产品可持续性保障方面发挥了积极的引导作用，不仅保障特药目录遴选过程更加规范，还积极引导承保方开放对既往症患者的投保与理赔，使普惠险真正“普惠于民”。根据是否有第三方平台参与，政府指导下的商业运作型普惠险还可细分为以下两类。

（1）有第三方平台参与

由政府、商业保险公司及第三方平台共同参与普惠险产品责任的设计，按照特药及特材遴选标准，三方主体共同协商，最终确定特药保障目录。比如江苏省南通市九部门联合推出的“医保南通保”，由南通市医保局负责对全市三年来癌症等重大疾病发病率、发病人次进行统计，分析得出30种需要重点提供保障的病种；以此为设计依据，交由商业保险公司及第三方平台，在市场机制的作用下共同提出建议方案；还将民生关注度较高的特殊疾病额外纳入方案中，由南通市医保局组织肿瘤科等相关临床专家对临床用药需求和用药合理性等进行评估，并参考其他城市，最终确定特药目录，由政府和商业保险公司、第三方平台共同就产品责任、产品费率、预估参保率等进行沟通协商。

第三方平台往往具有数据分析与风险服务管理的优势，在普惠险特药目录制定中能促进多行业联动。一方面，通过与医药企业、保险公司合作，建立专门的药品信息数据库，对国内外新上市药品进行动态监测，随时对特药目录制定进行信息调取。另一方面，第三方平台利用市场集合的优势，与医药企业谈判合作，促进高值特药降价，让更多好药惠及参保人。因此，有第三方平台参与设计管理的普惠险，其特药目录外保障往往更充分，并通过提供特药管理服务，增强患者用药依从性，降低赔付风险，保障基金的可持续性。

（2）无第三方平台参与

无第三方平台参与时，由商业保险公司在政府指导下完成产品责任与特药目录设计，其数据来源与纯商业运作普惠险具有相似性，在结合当地病种数据基础上，同样依赖于商业保险公司“百万医疗险”和大病保险的有关历史承保数据。对承保方而言，当前商业保险公司缺乏与医药企业的深入合作，难以从药品单价源头进行风险控制与管理。因此，不论是纯商业运作的普惠险，还是政府指导且无第三方参与的普惠险品种，商业保险公司在药品目录制定和实际承保过程中都将面临基金可承受能力问题。一旦前期保障程度过高，赔付支出压力可能转向政府。

纯政府承办型普惠险是政府参与度最高的普惠险产品形态，由地方政府及医保局独立完成特药目录的制定，并以此作为特药保障责任的具体内容直接交由商业保险公司承保，是政府意志的直接体现。纯政府承办型普惠险以目录形式对药品保障责任进行限定，保障范围更广，普惠性更强，政府在药品遴选过程中起决定作用，同时政府全程参与产品推广。

例如，浙江省丽水市推出的惠民保（浙丽保），经市政府常务会议审议通过，由市政府办公室发布《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》，针对药品保障实行负面清单管理制度及准入清单管理制度，剔除了滋补保健、整形美容、疗效不明确、易滥用的药品，并将已在丽水市定点医院使用但尚未纳入基本医保和大病保险范围而不能报销的671个自费西药、中成药和中药饮片，一并纳入“浙丽保”保障范围[1]。此外，“浙丽保”所筹资金除服务费用外，要确保全额用于参保人待遇赔付，赔付率原则上不低于95%。但是，由政府承办意味着产品缺乏市场调节机制，单个地区的用药需求往往难以形成较强的议价能力，过高的赔付率容易导致承保的商业保险公司盈利不足甚至亏损。

特药遴选不是盲目、片面、随机的，而是在确定病种的基础上，利用第三方平台或商业保险公司搭建的国内外药品及耗材数据库，对全球现有的好药、新药进行实时跟踪，以全面整体的视角进行特药品种比较，最终筛选出符合预期保障责任设计的药品。此外，部分地区的医保部门还设计了目录外药品及耗材白名单，为商业保险公司或第三方平台提供特药目录参考。整体而言，特药遴选过程由商业保险公司或第三方平台主导，医药企业通过自身行为干预遴选过程的可能性较小。

对大多数普惠险产品而言，遴选特药首先需要确定该药是否已获得国家上市审批，这是患者使用的基础。同时，由于普惠险定位是基本医疗保险的衔接与补充保障，特药遴选的总体范围应在医保目录之外，因此为提高保障效率、避免重复保障，应明确特药品种或部分适应症是否已进入基本医保目录，目前已上市且基本医保目录未覆盖的药品，是商业医疗保险特药目录的遴选重点。

为科学合理遴选出最终纳入特药目录的药品品种，政府部门或承保方组织临床、药物经济学及医保等领域的专家，对特药品种进行多维评估。由于特药具有高值特性，在评估指标设定方面往往会更加严格，并加入了地区疾病特征等实际考量因素。在具体实践中，通常遵循以下原则。

2.3.1 需求导向：临床价值

结合当地疾病发病率与发病人次，分析是否确有临床用药需求，并估计总体体量，以评估药品的临床价值。从全国多地特药遴选经验来看，考虑到癌症发病率的提高与患者数量的快速增加，目前特药遴选对高发癌症病种的保障优先于罕见病，特药目录覆盖率前十的均为抗肿瘤药。

2.3.2 基金使用效率：药物经济学价值

不论是基本医疗保险还是普惠险，药品遴选的目标都是使用有限资金提供最大化保障。因此在进行药品遴选时，需要评估遴选药品与其他药品相比，是否有更好的成本效果，是否能覆盖更广泛的治疗人群。

2.3.3 预算影响分析：可承保性

普惠险产品的“普惠”特性要求保费不宜过高，一定程度上限制了普惠险保障责任范围的无限扩大。特药目录制定要在既定保费水平基础上，通过预算影响分析评估遴选药品对保险基金的冲击与影响，在扩大保障面与保障基金可持续之间寻求平衡。

2.3.4 政府特殊要求：城市定制性

许多地区的普惠险设计与运行，离不开政府的宏观指导。为保障普惠险产品的“普惠性”，政府通常会对普惠险产品的保障责任提出要求，具有“定制性”特点。比如浙江省杭州市惠民保（西湖益联保），在特药目录形成过程中，基于政府对当地罕见病的重点关注，承保方在政府指导下加入了包括用于治疗脊髓性肌萎缩症（患者仅17人，而每年治疗费约500万元）在内的三种罕见病专项药品。

随着国家基本医疗保险目录每年调整一次，普惠险的特药目录也要形成动态调整机制，以保障所筹资金合理支付。

3.1.1 根据基金实际运行情况进行调整

普惠险需兼顾可持续性与普惠性，运行一段时间后，若实际赔付情况与预计赔付率产生一定差异，承保方有必要根据要求调整特药目录的品种数量、免赔额、报销比例等。如“西湖益联保”于2021年1月20日上线，特药及耗材目录包含28个产品，经过4个月的运行，赔付率预计无法达到要求的90%，承保方计划在后续新的承保年度增加肿瘤药品9个、非肿瘤药品4个。

3.1.2 根据投保结果进行调整

保险产品都是在预期参保率基础上进行精算定价的，当产品实际参保率优于预期参保率时，保险资金充足，为提高保障效果，可以对特药数量进行补充。例如江苏省徐州市“徐惠保”，在产品上市前测算参保量为121万人、参保率为50%，针对保障能力遴选了20种特药；而投保后实际达成170万人的参保量以及70%的参保率，因此相关承保机构对特药目录进行调整，特药数量增至27种。

3.1.3 根据实际理赔情况及价格进行调整

除了对普惠险整体赔付率进行关注外，还需将特药保障落实到特药目录的每个品种，关注每个品种实际赔付情况，以及与预先设定的覆盖人群是否存在出入。如浙江省绍兴市于2021年1月7日推出的“越惠保”，大部分药品保障充足，但截至2021年6月14日，仍有药品尚未发生理赔，说明前期测算与现实保障需求之间存在“缝隙”，在后续的产品更新中可以调出，使资金保障效用最大化。

3.1.4 比照国家医保谈判药品进行调整

普惠险特药目录要与基本医保目录形成联动。以2021年纳入基本医保目录的抗肿瘤药———艾瑞卡（卡瑞利珠单抗）为例，通过国家医保谈判进入基本医保目录，保障疾病包括淋巴瘤、肝癌、肺癌、食管癌四大类，包括4种适应症。据不完全统计，在艾瑞卡纳入医保目录前，上市的普惠险产品中有41款产品的特药目录包含了艾瑞卡（35款产品明确了适应症），且大部分产品包含的适应症少于4种。而在艾瑞卡纳入医保目录后，沪惠保、舟惠保、琴岛e保等惠民保便将其从特药目录中剔除。

此外，普惠险对进入国家医保谈判但没有成功的药品，可以起到很好的承接作用，这类药品往往价格无法达到国谈要求，但通常有较高的临床价值和较大的保障需求，并积累了一定的评估数据，属于商业健康险优质保障对象，普惠险可以优先对这些药品进行评估考量。

从保障内容看，普惠险从广度和深度两方面对医保目录进行补充。广度方面，多数普惠险选择基本医保目录外的药品作为保障对象，拓展了医疗保障体系对药品保障的数量；深度方面，部分普惠险产品针对基本医保目录内的药品进行了适应症的拓展，满足参保人更高的保障需求。比如2021年4月27日上线的上海市惠民保产品（沪惠保），其特药目录包含2020年底纳入医保目录的百泽安和则乐，并对其适应疾病和适应症进行了适当补充（见表1）。

资料来源：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》（2020年12月发布，2021年3月执行），“沪惠保”特药目录。

从实际运行来看，目前普惠险特药也有“试验田”的意味，即促进新药进入医保目录。以普惠险覆盖率前十的百泽安（替雷利珠单抗）、则乐（尼拉帕利）和安加维（地舒单抗）为例，包含这三款特药的普惠险产品大多于2020 年12 月前上线，在2020 年12 月底最新一期医保目录调整中，这三款药品成功通过谈判进入医保目录。可以推测，普惠险特药目录或将对特药未来纳入医保目录起到一定的推动作用。

4.1.1 遴选原则中的优先顺序问题

普惠险特药目录制定过程中，多重维度的价值评估在考核中所占比重不同，究竟是以临床价值还是以基金可持续性作为考量重点，是实践中遇到的问题。参考全国地方性医保目录确定方法，较为典型的是浙江经验和成都经验。浙江在确定纳入医保的罕见病用药范围时，采取与国家医保目录谈判相似的遴选方法，包括专家论证、价格谈判并设置动态调整机制，更加注重药品的临床价值与“性价比”。而成都则采取年度总费用限额准入制，将价格成功下调至标准范围内的罕见病药品直接纳入报销范围，更加注重药品的价格和基金的可持续性问题。不同的遴选方法将直接影响特药目录的科学合理性，以及能否最大化满足地方保障需求。借鉴“国谈”模式时，应注意特药的高值和高风险性，其纳入的优先顺序与“国谈”模式存在一定差异；借鉴“费用限额”模式时，更应兼顾特药价值和临床需求，有效吸引参保人，保障基金可持续。

4.1.2 确定最优特药数量的科学依据问题

最优药品数量决定了特药目录的边界。目前，全国普惠险特药目录包含特药数量在10~100种不等，随着多地第一年保障责任的结束与理赔情况的公布，特药保障程度存在较大的扩容空间。确定最优特药数量将决定最大程度满足参保群众对大病重症的理赔需求与普惠险可持续发展之间的平衡点。更深层次，这一问题也是普惠险保障范围、定价和参保率之间的平衡点问题。产品保障范围扩大，随之而来的是着风险敞口的扩大和保费的增加，当保费提升过高，势必影响居民可负担性和参保率。为保持产品的“普惠性”，价格上升的边界是什么？对应的核心保障又是什么？目前仍处于探索阶段，需要各地在分阶段调整特药保障程度过程中寻求最优解。

4.1.3 区域性特征使药品谈判缺乏议价能力

普惠险具有地方“定制化”特征，往往会结合当地发病情况进行特药保障的选择。受地理位置、气候、生活习惯等因素影响，各地高发病种或重大疾病存在一定差异。普惠险在以地区为单位与医药企业进行合作谈判时，往往缺乏议价能力，部分药品因价格无法降至预期而被迫延期纳入，一定程度上影响了普惠险的支付效率。为解决这一问题，第三方平台的介入、多地联合谈判成为新的模式，各地可以借鉴国家医保目录谈判的经验进行区域化探索。

4.2.1 目录外保障是普惠险保障责任的重点

（1）医保扩围的现实压力。目前我国医疗费用增长较快，根据2021年7月13日国家卫生健康委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国个人医疗费用负担率为27.7%，与其他发达国家相比存在8~10百分点的降低空间。医保继续扩围将给财政支出造成较大影响，导致每年新调入医保目录的药品数量有限。截至2021年7月1日，我国共有1219项药品处于临床在研状态，全球共有4967项药品处于临床在研状态（数据来源于药渡数据库），与2020年新增119种药品进入医保目录相比，以40%的研发成功率计算，未来将有许多创新药品无法及时进入基本医疗保险，需要商业医疗保险及时承接目录外保障缺口，减轻医保的现实压力。

（2）普惠险产品的价值定位。普惠险作为基本医疗保障体系和普通商业健康险的衔接，有别于大病保险，并非等同于大病保险的二次筹资，而是通过市场机制联动多行业，将更多的高价好药纳入保障范围。目录外特药治疗费用保障的需求较大，从产品定位来看，普惠险对基本医保体系的服务补足功能大于费用补足功能。

（3）普惠险运行的实际情况。由于基本医疗保险属于区域统筹，对部分经济较发达的地区，其医保目录内保障已较为充分，甚至已达到90%~95%，因此商业医疗保险介入的空间较小。此外，从目前各地运行情况来看，普惠险特药保障的吸引力大于住院费用的补偿，为提高普惠险的筹资率，同样应该不断扩展目录外的特药保障。

4.2.2 疾病覆盖种类与药品种类将多元化

目前对普惠险特药保障责任尚处于探索阶段，保障内容主要针对抗肿瘤药，包括部分治疗罕见病的药品；在药品数量方面，各地普惠险选择也较为保守。民众的多层次与差异化用药需求，要求普惠险在保障基金可持续的前提下，进一步拓宽保障范围。一方面，随着出险数据的不断积累与稳定，未来普惠险将分阶段提高特药目录的覆盖病种及药品数量，以达到基金运行的最佳平衡状态；另一方面，普惠险应积极发挥提升国际创新药品可及性的重要作用，加强与医药行业的融合与合作。目前“北京普惠健康保”积极开拓了赴海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的海外特定药品的保障责任，让本地市民充分享受海南自贸港集成创新的红利，无疑将打开患者用药的新局面。

（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）