专家信息

姓名：邰迎东  张辉

医院：临汾市中心医院

病人信息

姓名：王某

性别：女性

年龄：71岁

主诉：头部不适半年。

★ 病史

慢性起病，患者于半年前无明显诱因出现头部不适、头闷，行走数分钟后感觉明显。无头痛，无头晕，无恶心，无呕吐，无言语障碍，无肢体活动障碍，无饮水呛咳，无吞咽困难等。曾在门诊就诊，服用络淤通胶囊2粒tid等药物对症治疗，效果不明显。患者感头部不适逐渐加重，行走约100米即可出现头部不适，为进一步治疗入住我院。

既往“高血压”病史18年，血压最高达180/100mmHg，平素服用美托洛尔25mgqd；硝苯地平控释片30mgqn；缬沙坦分散片80mgqn，血压控制尚可。发现脑梗死1年，未服用药物。有发作性心前区疼痛不适病史，口服硝酸异山梨酯片后可缓解。

患者生于原籍，久居本地，未到过疫区。无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，否认冶游史。无放射性物质、毒物接触史。父母均去世，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 

★检查

查体

 BP180/80mmHg；心肺无明显异常；腹软，无压痛；神清语利，颅神经未见明显异常；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++）；双侧巴氏征（-）；双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（-）；脑膜刺激征（-）；深浅感觉正常。 

辅助检查

心电图（图）示窦性心律，T波改变。  

图 心电图示窦性心律，T波改变 

电解质示血钾3.38mmol/L偏低；凝血系列、血糖、尿系列、肝功能、心肌酶谱正常；肾功能示尿素8.56mmol/L，肌酐137μmol/L；血脂四项示胆固醇4.68mmol/L，甘油三酯2.25mmol/L，高密度脂蛋白0.77mmol/L，低密度脂蛋白4.68mmol/L。血系列示血红蛋白107g/L；同型半胱氨酸84.1μmol/l偏高。

双肾+肾动脉彩超示：双肾弥漫性病变（左肾6.1cm×3.1cm，右肾7.6cm×4.1cm），双肾动脉起始段重度狭窄，腹主动脉粥样硬化斑块形成，左肾囊肿。

心脏彩超示：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

颈部血管彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化斑块，右侧椎动脉显示不清，椎间段流速减低，建议进一步检查。头颅MRI+MRA示：双侧基底节区及半卵圆中心多发梗死灶、软化灶，双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变，基底动脉、双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及其分支走行僵硬，管壁不规则，远端分支尚可。

★初步诊断及诊断依据

后循环缺血；高血压3级极高危；脑梗死；冠心病；双肾动脉重度狭窄；血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、高低密度脂蛋白血症）；轻度贫血；多发动脉粥样硬化斑块形成并狭窄（颈动脉、颅脑动脉、腹主动脉）。

★诊疗计划

完善相关检查，治疗上给予抗血小板、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮、调控血压等对症处理。

★鉴别诊断

1.慢性肾脏疾病

慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。

2.肾血管疾病

肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。

3.嗜铬细胞瘤

高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于做出诊断。

4.原发性醛固酮增多症

典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，肾素活性（PRA）降低。

5.皮质醇增多症

垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。

6.主动脉缩窄

多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。

★血压监测

入院后测血压，口服美托洛尔25mgqd、硝苯地平控释片30mgqn、氢氯噻嗪片25mgqd，血压基本在170/80mmHg左右。

★进一步检查及确诊

双肾动脉造影：右肾动脉开口重度狭窄，左肾动脉闭塞。

★进一步治疗

于2015年2月3日行肾动脉支架置入术。

★预后和随访

术后患者血压在口服药物的控制下基本维持在130/70mmHg，多次随访患者血压控制佳，基本维持在120/75mmHg左右。

病例小结和讨论 

动脉粥样硬化血栓形成是长期威胁患者生命的慢性全身性疾病，是成人致残的主要原因。随着社会进入老龄化，动脉粥洋硬化性肾动脉狭窄己经成为老龄社会的常见病，占肾动脉狭窄的90%以上，由动脉粥样硬化导致肾功能减退以及心脑血管事件，已引起人们广泛关注。

在动脉粥样硬化性疾病人群中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的检出率达20%~60%。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄呈进行性发展，3年内有35%的狭窄加重，5年内有51%的患者病变进展，狭窄程度大于60%的患者有5%发展成为肾动脉闭塞。肾动脉狭窄＞50%会开始影响肾脏的血液灌注，＞70%会明显减少肾血流量。随着狭窄的进展，动脉粥样硬化不仅引起肾血管性高血压，加重高血压病变，还导致缺血性肾病。多项研究提示，动脉粥样硬化尤其是高血压并发的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已是死亡的独立危险因素。

肾动脉狭窄可为先天性或后天性，而老年人则以动脉粥样硬化为主。本例患者即为老年人，存在弥漫性全身动脉粥样硬化及斑块形成表现。入院后查肾动脉彩超示狭窄，并出现血压控制不佳，多种降压药物仍难以有效控制，伴进行性肾功能减退、肾功能不全。患者肾功能的下降与肾动脉狭窄极度加剧有关，而高血压是本例患者动脉粥样硬化的首要原因，一定程度上参与了对肾实质及肾功能的损害，导致肾小动脉或肾动脉狭窄远端动脉结构的改变，肾内动脉血管床面降低。对于肾动脉狭窄＞70%所致的肾功能进行性恶化，单纯药物作用有限，而经皮肾动脉支架置入术联合药物治疗能是治疗肾动脉狭窄性高血压改营肾灌注较好的方法。

反思

1.此例患者肾动脉彩超示一侧肾动脉闭塞，另一侧肾动脉严重狭窄，属于ARB类药物的禁忌证。入院后检查发现肾功能异常、血钾偏低，考虑与患者既往应用过缬沙坦使其血压升高，肾脏缺血加剧引起RAAS系统异常有关。因此高血压患者特别是肾动脉狭窄患者评估RAAS系统很有必要，尤其是肾动脉狭窄的患者术前、术后RAAS系统的检查，会对患者降压药物及术后血压情况提供线索。患者查体时腰背部可听及血管杂音，这提醒我们，针对高血压患者详细查体非常重要，如果一例普通高血压患者查体发现腰背部闻及杂音，可能提示患者肾动脉病变的可能。

2.双肾动脉重度狭窄时，RAAS阻滞剂为禁忌！绝对不可以用，会恶化肾缺血，激活RAAS，引起血压骤高和肾功能衰竭等。回顾病例，患者既往服用缬沙坦，一旦临床上发现疑似肾动脉重度狭窄，应立即停用此类药物。