现病史

60岁老年男性，主诉反复咳嗽咳痰8年余，间断呼吸困难5年余。

8年前被当地医院诊断为哮喘，口服止咳化痰药物治疗，但停药后症状复发，病情时轻时重；5年前接触酒精后出现剧烈干咳，伴喘息、哮鸣音，经急诊就诊后规律吸入舒利迭（50/250）1 吸每日两次，症状好转；目前存在干咳症状，异味刺激及受凉可使症状加重，同时伴有鼻塞、流涕、咽痒表现。

既往史

过敏性鼻炎、鼻窦炎史15年余。

13年前行鼻中隔偏曲矫正术，8年前行下鼻甲手术。

过敏性结膜炎2年。

辅助检查

查体：生命体征平稳；双肺未闻及明显干湿啰音，心肺查体正常；特殊体征为双侧眼睑肿胀，其中右眼肿胀更显著，伴右眼球突出。

实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞百分比及绝对值轻度升高；尿便常规、生化、凝血、肿瘤标志物、心肌酶等指标均为阴性；免疫相关检查显示IgE、IgG升高，补体C3下降，总IgE升高，自身免疫抗体及风湿三项均为阴性；过敏原检测、血清曲霉菌检测及曲霉菌抗体均为阴性。

肺功能检查：2023年6月未使用奥马珠单抗时通气功能正常，2023年6月与2024年4月两次支气管舒张试验均为阳性，但FEV1改善率及绝对值增加无明显变化。

胸部CT：可见气道壁增厚、管腔轻度狭窄、气道壁少量渗出，存在中心性支气管扩张征象及双肺散在磨玻璃样浸润影。

鼻咽喉镜：提示慢性咽喉炎、干燥性鼻炎。

鼻窦CT：显示全组鼻窦炎、右侧下鼻甲肥大及鼻术后改变。

甲状腺超声提示结节性甲状腺肿；消化道超声提示脂肪肝、胆囊息肉；心脏超声大致正常。

初步诊断

支气管哮喘

鉴别诊断

1、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：患者有哮喘症状发作，血IgE大于1000，嗜酸性粒细胞增高，影像学有支气管扩张和肺浸润影，有该疾病可能。但曲霉菌特异性IgE阴性，其他霉菌检查也阴性，可除外。

2、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：患者有嗜酸性粒细胞增高、鼻窦炎、哮喘且规范治疗控制不佳，需考虑。但患者无明显肾脏、外周神经等系统性损害，血ANCA阴性，支持证据不多。虽做了鼻窦黏膜活检，但病理结果提示中度慢性炎，无明显血管炎。

3、嗜酸性粒细胞支气管炎：主要症状为气道高反应性咳嗽，痰或诱导痰嗜酸性粒细胞大于3%才可诊断。该患者干咳无痰，不支持此诊断。

4、肿瘤性疾病：患者无肿瘤消耗症状，肿瘤标志物阴性，胸部CT及腹部超声未见占位性表现，从血液系统肿瘤及实体肿瘤方面证据均不足。

诊疗经过

诊疗中完善查体，发现老年男性患者颈部皮肤松弛褶皱处有隐匿的术后愈合瘢痕，追问病史后得知，11 年前（2013年）患者因双侧颈部淋巴结肿大在外院行左侧颈部淋巴结切除术，术后病理提示良性，未再治疗，后续淋巴结逐渐缩小且未再肿大；5年前患者因泪腺堵塞接受右侧鼻腔泪囊吻合术+右侧人工泪管植入术。

结合患者存在支气管哮喘、鼻窦炎、唾液腺不均质改变、泪腺堵塞、淋巴结肿大等多器官表现，借外院淋巴结病理切片至本院会诊，同时复查颈部淋巴结超声提示双侧颈部淋巴结多发肿大，腮腺超声显示双侧腮腺及颌下腺不均质改变，临床初步怀疑IgG4相关性疾病可能。

辅助检查结果：鼻窦黏膜病理为中度慢性炎，无明显血管炎；外院病理切片会诊示涎腺组织重度慢性炎、腺泡萎缩、淋巴组织显著增生、局部间质硬化，浆细胞数量较多，无血管炎及嗜酸性粒细胞浸润，免疫组化提示IgG4阳性浆细胞＞50个/高倍视野；本院右侧颌下腺穿刺活检病理结果与外院类似；复查IgG亚型显示IgG4水平显著升高（24.3g/L，正常值＜2.01g/L）。

参照2020年日本风湿病学会IgG4相关性疾病诊断标准，患者满足多器官肿大表现、血清IgG4显著升高、病理提示淋巴细胞浆细胞浸润及间质纤维化等核心条件，最终确诊IgG4相关性疾病。

为明确IgG4相关性疾病的累及范围，进一步完善多部位影像学检查：

（1）上腹部增强核磁：提示肝左叶明显缩小，左肝静脉闭塞，考虑闭塞性静脉炎导致肝左叶废用性萎缩，肝右叶代偿性饱满。

（2）下腹部增强核磁：显示右侧肾盂增厚，输尿管上段周围软组织增厚、管腔狭窄。

（3）眼眶增强核磁：可见右侧泪腺大于左侧，右侧内直肌明显增粗；结合既往检查，明确患者受累器官包括唾液腺、泪腺、淋巴结、鼻窦、肺、肝脏、泌尿系统、眼部等。

给予泼尼松40mg/d口服（按体重调整为半量激素），服药2周后每周减1片；同时联合吗替麦考酚酯0.5g bid口服。

疗效反馈：治疗不足1个月时，患者喘息、眼睑肿胀、鼻塞流涕症状逐渐减轻至完全消失；激素减量至20mg/d时，鼻塞流涕症状轻度反复，但咳嗽胸闷未再发作；复查显示IgG4降至3.4g/L，IgE及嗜酸性粒细胞恢复正常；眼眶增强核磁提示增粗的内直肌明显缩小。