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作者：南方医科大学深圳医院 陈竟雄 汪安江
在上一篇中，我们探讨了肠菌移植（FMT）在中枢神经系统疾病中的探索与实践。今天，我们继续聚焦微生态干预的临床应用，聊聊肠菌移植在肝性脑病治疗中的价值与实践要点。
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是慢性肝病尤其是肝硬化患者常见而严重的并发症，可表现为性格改变、认知减退、意识障碍，严重时甚至昏迷。HE不仅包括临床症状明显的显性肝性脑病，也包括隐匿性肝性脑病，后者涵盖轻微型肝性脑病和West-Haven 1级肝性脑病。近年来，随着“肠-肝-脑轴”理论的发展，肠道菌群在HE中的作用日益受到重视。肠道菌群移植（fecal microbiota transplantation，FMT）作为重建肠道微生态的重要手段，正逐步成为HE综合治疗中的有益补充。本文将重点介绍FMT在HE中的应用。
肝硬化患者常伴明显肠道菌群失衡，表现为双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌减少，而肠杆菌科等条件性致病菌增多。这种失衡可带来多重影响：
一是产氨菌增加，肠道氨生成增多，而受损肝脏清除氨能力下降，最终导致血氨升高，这是HE发生的重要基础；
二是菌群紊乱破坏肠黏膜屏障，增加肠道通透性，使细菌及内毒素更易进入门静脉和体循环，诱发全身炎症并进一步损害脑功能；
三是短链脂肪酸生成减少，影响肠黏膜完整性和局部免疫稳态，加重“肠-肝-脑轴”紊乱。
因此，HE并非单纯的“高氨血症”，而是肝功能衰退、肠道生态失衡和炎症反应共同作用的结果。从治疗角度看，若能纠正菌群失衡、减少产氨、修复肠屏障，就有望从源头改善HE。
FMT的核心理念是“以菌治菌”，即将健康供体的肠道菌群移植到患者体内，帮助恢复正常微生态结构。对HE患者而言，FMT并非简单补充益生菌，而是通过重建肠道生态实现多靶点调节。一方面，优势菌群可抑制产氨菌和致病菌定植，减少氨和内毒素产生；另一方面，有益菌能恢复肠道代谢功能，促进丁酸等短链脂肪酸生成，增强肠屏障，减少细菌移位和炎症反应。由此，FMT不仅可能降低血氨，还能通过改善炎症和神经毒性状态促进认知恢复。
首先是供体筛选，必须通过病史询问和实验室检查排除传染病、代谢病、消化系统疾病及潜在菌群异常，这是保障安全的基础。
其次是菌液制备，需要在规范条件下完成粪便采集、稀释、过滤、分装和保存，尽量减少氧暴露和时间延迟，以保证厌氧菌活性。
再次是给药途径的选择，常用方式包括经鼻空肠管、结肠镜下置管灌注和口服冻干胶囊。不同方式各有特点：鼻空肠管适合无法正常进食者，结肠镜下置管便于直达下消化道，而胶囊方式更简便、依从性更高，也更有利于推广。
目前，FMT在HE中的应用主要集中于反复发作、常规治疗效果不佳或存在持续认知损害的患者。除显性HE外，FMT对隐匿性HE亦具有潜在价值。此类患者虽无明显定向力障碍和扑翼样震颤，但已存在神经心理学和（或）神经生理学异常，可表现为轻度认知障碍、注意力和计算能力下降，影响驾驶、安全作业及生活质量，且可能进展为显性HE，增加不良预后风险。临床上，一些患者虽已规范使用乳果糖促进排便、应用利福昔明抑制肠道产氨菌，但仍频繁出现意识模糊、行为异常、定向力下降甚至反复住院，提示肠道菌群紊乱在HE发病中起关键作用。此时，FMT可作为强化干预手段，通过重建菌群结构改善肠道环境，促进症状缓解。
从疗效看，FMT的获益具有多层面特点。短期内，它可帮助部分患者降低血氨、改善West Haven分级和认知状态；中长期看，还可能延长HE复发间隔、减少住院次数、改善生活质量。部分研究和临床观察还表明，FMT可能通过调节免疫与炎症反应，减轻慢性神经毒性损伤，从而在一定程度上延缓HE进展。
在具体应用时，应坚持“选对患者、把握时机、联合治疗、动态评估”的原则。治疗前要综合判断肝功能分级、HE严重程度、是否存在感染、消化道出血、电解质紊乱等诱因，同时评估肠道状况和既往用药情况。治疗过程中应监测腹胀、腹泻、发热等不良反应，并警惕潜在感染风险。
近年来，FMT相关技术正不断向标准化、精准化方向发展。传统粪菌悬液虽然有效，但在接受度、标准化和安全性方面存在一定局限。如今，冻干胶囊和标准化菌群制剂逐步推广，不仅便于保存和使用，也提高了患者依从性，更适合未来扩大范围应用。与此同时，基于宏基因组测序的菌群评估正在兴起，研究者可根据患者肠道菌群特征选择更有针对性的干预方案，使治疗从经验性操作逐渐走向精准微生态治疗。
此外，人工合成菌群和特定功能菌组合的研究也在不断推进。与传统FMT相比，这类新型微生态治疗手段成分更明确、可控性更强，理论上可降低感染传播和菌群不稳定的风险，未来有望成为传统FMT的重要替代方式。可以预见，随着供体管理、制备流程、给药方案和疗效评价体系的进一步规范，FMT将不再只是单一技术，而会发展为HE综合管理中的系统化治疗策略。
肠道菌群紊乱在肝性脑病发生发展中具有重要作用，FMT通过重建肠道微生态、减少产氨、改善肠屏障和抑制炎症，为HE治疗提供了新的思路。虽然目前仍需更多高质量研究进一步明确最佳适应证、疗程和长期安全性，但其在反复发作和难治性HE中的应用前景已经十分值得重视。未来，随着技术成熟和标准化推广，FMT有望在HE治疗中发挥更大作用，成为传统药物治疗之外的重要补充。
消化科副主任、肝病及感染科负责人、主任医师、博导、博士后合作导师、美国马里兰大学医学院博士后、江西省杰青基金获得者、深圳市特聘岗位人才
中华医学会肝病学分会青年学组委员
中华医学会消化病学分会青年学组委员
中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组委员
中华医学会消化病学分会胃肠激素学组委员
中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专委会委员
全国疑难及重症肝病攻关协作组委员
中国中西医结合消化内镜分会静脉曲张专委会青年委员
中华医学会消化病学分会第十届、第十一届胃肠动力学组委员
中华医学会消化病学分会第十届委员会胃肠功能性疾病协作组委员
广东省医疗行业协会消化系统疾病规范化管理分会副主任委员
广东省基层医药学会消化及消化内镜专委会常委
广东省医疗安全协会消化病学分会常委
习题：肠道菌群移植在肝性脑病中的作用机制有哪些？
答案：调节肠道菌群结构；降低肠道产氨；增强肠屏障功能
Hp根除治疗与胃肠道微生态 | 肠道微生态规范化诊疗4
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