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2021ASCO丨高飞教授:TIPS序贯系统治疗,点亮合并癌栓相关性门静脉高压症肝癌患者的新希望

2021-06-17作者:论坛报芊蔚资讯
消化系统肿瘤原创 肝癌

ASCO2021>>

2021年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会以网络虚拟会议的形式盛大召开,来自世界各地的肿瘤学专家、学者相聚云端,分享前沿成果,续写肿瘤治疗新篇章。其中,由中山大学肿瘤防治中心高飞教授团队牵头完成的“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt plus sequential systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus-related symptomatic portal hypertension: A multicenter retrospective study”入选本届ASCO年会摘要。这项研究以微创介入技术为特色,开辟了合并癌栓相关性门静脉高压症肝癌患者新的治疗模式,通过TIPS有效解决门静脉高压相关并发症,如消化道出血、顽固性腹水及门静脉高压胃肠病等,不仅提高了患者的生活质量,并为其接受靶向免疫等系统治疗创造机会,从而延长患者生存。

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研究PI  高飞教授 

中山大学肿瘤防治中心微创介入科主任医师、主诊教授、博士生导师

中山大学肿瘤学博士、美国Rochester大学博士后、首批广东省杰出青年医学人才

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第一作者  邱振康  中山大学肿瘤防治中心临床型博士(在读)

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研究简介

研究背景及目的:

症状性门脉高压症患者由于不具备靶向及免疫治疗的适应证或具有高风险,成为BCLC C期肝癌中预后最差的一类人群。本研究的目的是评价经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)序贯系统治疗在合并癌栓相关性门静脉高压症肝癌患者中的临床疗效。


研究方法:

这项多中心回顾性研究纳入2016年4月至2020年1月期间142例合并癌栓相关性门静脉高压症的肝细胞癌患者,根据不同的治疗方式分为TIPS序贯系统治疗(索拉非尼/仑伐替尼)组(A组)和对症支持治疗组(B组),采用Kaplan-Meier法和对log-rank检验比较不同变量间的生存差异。单因素和多因素Cox比例风险回归分析用于明确总生存(OS)期的影响因子并建立诺谟图用于预测OS期。


研究结果:

A组患者中位生存显著优于B组(7.6个月对4.5个月,P<0.001,图1)。

图1.png

图1  Kaplan-Meier分析结果显示:A组(TIPS序贯系统治疗)患者的OS显著高于B组(对症支持治疗)


多因素分析(表1)显示PVTT分型(I/II)[风险比(HR)=0.679;P=0.046],存在静脉曲张破裂出血(HR=1.686;P=0.028)、Child-Pugh A级(HR=0.450;P=0.002)、BCLC C期(HR=0.434;P=0.015)这些因素是OS的显著预测因子。


表1  单因素与多因素生存分析

表1.png

建立的诺谟图模型可用于预测6个月和12个月的生存概率。


研究结论:

TIPS序贯系统治疗晚期HCC合并癌栓相关症状性门脉高压症安全、可行,可显著延长该类患者生存。

 

研究解读

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一。据近年中国癌症报告数据显示,我国原发性肝癌每年新发病例37.0万人,死亡病例32.6万人,居恶性肿瘤发病率的第四位、死亡率的第二位。


肝细胞癌(HCC)是原发性肝癌最主要的病理学类型,易侵犯肝内血管系统。其中,门静脉癌栓(PVTT)是肝癌最常见的血管侵犯形式,可导致肿瘤内在的侵袭性增强、肝功能储备受损、门静脉高压相关并发症以及抗肿瘤治疗耐受性降低,显著降低患者生存期。


目前大多数研究将肝癌与门静脉高压症两者割裂开来,强化肝癌的治疗而忽视对于合并门静脉高压症的干预。实际上,多数晚期肝癌患者伴有一定程度上的由癌栓导致的门静脉高压症。


高飞教授团队在业界最早提出“癌栓相关性门脉高压症”及“BCLC C期症状性门脉高压”两个概念,这是基于相当比例的BCLC C期患者最终死于门脉癌栓堵塞或是在既往肝硬化加重基础上导致的门静脉高压并发症,如上消化道出血、顽固性腹水以及肝功能衰竭等,而非肿瘤广泛转移。症状性门脉高压患者是BCLC C期中预后最差的一部分,往往失去靶向及免疫等系统治疗的机会,中位生存期仅有2.8个月。


因此,对于该类特殊人群的治疗目标,除了降低门静脉高压并发症、改善生活质量之外,更为重要的是尽可能使患者赢得系统治疗的机会。TIPS在改善患者门静脉高压症状基础上仍可能通过联合靶向或/及免疫治疗改善生存。本研究结果显示,TIPS序贯系统治疗组(Group A)较对症支持治疗组(Group B)可以显著改善患者中位生存(7.6个月对4.5个月,P<0.001)。多因素分析结果显示,TIPS序贯系统治疗模式(HR=0.325;P<0.001)是与OS相关的独立预后因素,同时,PVTT分型(I/II)(P=0.046)、Child-Pugh A级(P=0.002)和BCLC-C期(P=0.015)是OS的重要预测因子,而存在静脉曲张破裂出血(P=0.028)是影响OS的危险因素。


对于肝癌合并门静脉高压症患者的治疗应遵循系统化、规范化、全程化的管理模式,且应循序渐进、视门静脉高压症的严重程度采用分阶梯的治疗原则。


当肿瘤没有位于分流道上且可控的情况下,只要严格把握相关适应证,TIPS对于肿瘤治疗可起到保驾护航的作用,并能够显著提高患者对于肿瘤治疗的耐受性。对于BCLC C期症状性门静脉高压患者,在发生急性曲张静脉破裂出血或经药物及内镜治疗失败后,或出现顽固性腹水时,可尝试行TIPS术,待门静脉高压症状控制后尽早联合靶向/免疫治疗,以期赢得肿瘤系统治疗的机会、提高患者生存(图2)。

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图2  肝细胞癌合并癌栓相关性门静脉高压症的TIPS序贯系统治疗模式

 

综上所述,如何提高合并癌栓相关性门静脉高压症肝癌患者的生存、改善其生活质量是目前晚期肝癌治疗面临的瓶颈问题之一。本研究提出的“TIPS序贯系统治疗”模式不仅能够有效解决门静脉高压相关并发症、提高患者的生活质量,而且为该类患者争取宝贵的抗肿瘤治疗机会,尽可能延长其生存。以微创介入为主导的联合治疗模式,点亮了合并癌栓相关性门静脉高压症晚期肝癌患者的新希望。

 

典型病例

 

基本情况:55岁男性患者,诊断为肝细胞癌伴BCLC C期、门静脉癌栓形成、门静脉高压症、上消化道出血、慢性乙型病毒性肝炎。


因急性曲张静脉破裂出血内镜治疗失败接受了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗,出血症状控制后序贯系统治疗:仑伐替尼(8 mg/qd)。


影像学评估:

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(A)肠系膜上静脉造影未见门静脉及其分支显影,可见大量侧支循环静脉形成;(B)TIPS分流道建立后,再次肠系膜上静脉造影显示分流道通畅,侧支循环静脉明显减少;(C)治疗前上腹部增强CT可见晚期肝癌伴广泛门静脉癌栓形成;(D)经TIPS序贯靶向治疗后4个月复查,肿瘤及门静脉癌栓较前缩小。


随访:该患者TIPS术后总生存期为10.8个月,未再发生静脉曲张破裂出血。


中国医学论坛报  王淳  刘芊  整理

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