患者信息

患者为58岁男性，因“发热三天，突发意识不清15小时”于2022年9月20日入院。

现病史

入院前三天无明显诱因发热，未予重视。入院前15小时再次发热，体温最高39℃，自行服药后出现意识不清、眼球上翻、流泪、呼之不应及左侧肢体肌力下降，遂至急诊，留观期间突发抽搐、四肢肌张力升高、氧饱和度下降，紧急气管插管机械通气后转入本科室。

既往史等

患者既往七个月前因吞咽哽咽感诊断为食管癌伴淋巴结转移，行放疗后持续低热，五月前转至杭州某肿瘤医院接受免疫治疗联合放疗四个疗程，四个月前行胃造瘘术，术后胃造瘘旁持续少量渗液。此外，患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，长期口服恩替卡韦；2型糖尿病史一年，规律使用胰岛素及二甲双胍，血糖控制达标。个人史偶有饮酒，BMI 16.06 kg/m²。

体格检查

体温39.1℃，心率120次/分，持续镇静状态，四肢肌张力不高，胃造瘘管周围有液体渗出。

辅助检查

初步诊断

意识障碍待查（脑卒中？颅内感染？脑转移瘤？继发性癫痫）

食管癌、纵隔食管瘘、纵隔感染？

吸入性肺炎、呼吸衰竭

血小板减少症

糖尿病

慢性乙型病毒性肝炎

诊疗过程

意识障碍病因分析

意识障碍是临床常见急症，指对自身及环境状态识别能力出现障碍。常见病因包括：

1) 重症感染：如败血症、肺部感染、伤寒、恙虫病及颅脑感染等。

2) 颅脑非感染性疾病：涵盖脑血管疾病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等）、脑占位性病变（脑肿瘤、脑脓肿）、颅脑损伤（脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折、脑震荡）及癫痫。

3) 内分泌与代谢障碍：例如甲状腺危象、甲状腺功能减退、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症脑病、糖尿病、低血糖及妊娠中毒症等。

4) 心血管疾病：像休克、心律失常引发的阿斯综合征等。

5) 水电解质平衡紊乱：包括低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。

6) 外源性中毒：如安眠药、有机磷杀虫剂、一氧化碳中毒等。

7) 物理性及缺氧性损害：如中暑、热射病、触电及高山病等。

该患者头颅CT及CTA未见明显异常，脑脊液压力降低，无细菌感染依据，但不能排除颅内病毒感染，自身免疫性脑炎相关抗体及中枢神经系统脱髓鞘疾病相关抗体均为阴性，全身激素水平无明显异常，炎症标志物偏高。

诊疗过程与相关疾病解析

1) 初始治疗：入科后给予持续镇痛镇静，因不能排除颅内病毒感染，经验性使用阿昔洛韦抗病毒治疗；考虑肺部感染及食管纵隔瘘感染可能，予以替加环素广谱抗感染治疗，同时进行抗癫痫、营养支持及预防血栓等处理。

2) 食管纵隔瘘：由外伤、异物、食管癌等致食管黏膜损伤穿孔，使食管与纵隔相通，食管内容物进入纵隔形成脓肿及瘘道。常见原因有食管癌术后、异物、慢性消化道炎症、放化疗等。临床表现为胸背部剧痛、高热、胸闷气短、呼吸困难、纵隔气液平或颈部皮下气肿等。食管癌术后发生的原因包括食管吻合技术问题、吻合口局部条件不良（血液循环障碍、组织水肿、感染等）、胃肠减压管不通畅、胃排空障碍、严重营养不良、贫血及心肺慢性疾病等。处理方式多为保守治疗，如出现胸腔积液、肺不张，尽早行胸腔闭式引流；放置内引流管，保持胃肠减压，加强抗感染，维持营养支持，纠正贫血及低蛋白血症以促进瘘口愈合。此患者完善床边胃镜评估胃造瘘管位置及食管纵隔瘘情况，并在瘘口处放置引流管。

3) 气颅：9月28日患者突发病情变化，出现发热、肢体抖动、瞳孔散大、循环氧合恶化，考虑脑疝，急诊CT显示多发颅内血管内积气，即发生气颅。气颅常见病因有无致伤物或有致伤物进入颅内的外伤、肿瘤侵袭颅底和副鼻窦、颅内产气微生物感染、各种颅内头面部及脊柱椎管内手术及治疗、医源性人工气颅及高压氧治疗等。分类包括无占位效应气颅（积气多在额部，症状为剧烈头痛、嗜睡，气体吸收后头痛减轻）和张力性气颅（颅内压进行性升高，出现进行性意识障碍、神经功能障碍，严重者可脑疝）。处理上，少量积气给予抗生素预防感染，可自行吸收；颅内积气量大于30毫升，根据积气部位穿刺抽气减压；积气量≥65毫升、张力性颅内积气伴高颅压临床表现、颅内积气CT提示中线移位超过0.5厘米、脑实质及脑室受压伴颅内血肿（血肿量＞30毫升）、首次CT提示积气量＜65毫升但24小时后复查积气量增多且临床症状加重等情况需尽快手术排空积气。该患者无空气直接进入头部可能，推测因食管纵隔瘘气体逆行进入颅内循环系统，导致颅内静脉空气栓塞引发气颅。