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治疗原则：

1、及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；怀疑DILI诊断后立即停药，约95%患者可自行改善甚至痊愈；少数发展为慢性，极少数进展为急性肝衰竭( ALF)；

2、应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；

3、根据DILI的临床类型选用合适的药物治疗；

4、急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植；

目前不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。无证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，应在用药的前3个月加强检测，及时发现肝损伤并给予合理的治疗。

药物治疗

我国现有多种保肝药物被广泛用于DILI的治疗。

1、肝细胞修复保护剂

代表药物 ：多烯磷脂酰胆碱（PPC）、促肝细胞生长素

对于中重度DILI患者，肝功能受损持续进展，在及时停用可疑药物的基础上，可选用 PPC辅助治疗。

安全性及特殊人群用药：老年脂肪肝患者，可应用PPC进行保肝治疗，改善肝脏生化指标。PPC可用于治疗妊娠期合并肝酶异常。PPC注射液因溶剂中含有苯甲醇，不建议用于妊娠妇女。注：《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（2017版）

2、解毒类药物

代表药物：N-乙酰半胱氨酸（NAC）、硫普罗宁、谷胱甘肽（GSH）等。

对成人药物性急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF）早期，建议尽早选用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）。成人用法：50-150mg/(kg.d)，疗程至少3d。

安全性及特殊人群用药：不建议NAC用于儿童药物性AlF/SALF 的治疗。

注：《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）

3、利胆类药物

代表药物：S-腺苷蛋氨酸（SAMe)和熊去氧胆酸(UDCA)

SAMe可用于各种原因（包括妊娠、药物、酒精和病毒性肝炎等）引起的肝内胆汁淤积症（IHC），临床推荐剂量为0.5-1.0g/d，肌肉或静脉注射，病情稳定及控制后可以改为片剂进行维持巩固治疗。UDCA可以作为首选药物，改善皮肤瘙痒症状，降低血清学指标（转氨酶及总胆汁酸）和延长孕周。

注：《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》（2021年版）

4、抗氧化类药物

代表药物：水飞蓟素和双环醇。

对于DILI，尤其是毒蕈中毒所致肝损伤，应用水飞蓟制剂治疗，可恢复异常的肝功能指标，且服用方便，安全性好。预防性应用水飞蓟制剂，可减少抗结核药物所致药物性肝损害的发生率，降低治疗药物的停药率，有助于保障原发病治疗的顺利进行。

注：《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）

5、抗炎类药物

代表药物：异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊。

对于DILI患者，建议在及时停用导致肝损伤药物的基础上，可选用甘草酸制剂保肝治疗。异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。

安全性及特殊人群用药：甘草酸制剂应用过程中应定期监测电解质、血糖和血压等不良反应。无禁忌证的特殊患者包括幼儿、老年人等，在不适用或无其他治疗方法的情况下，在确保严密监测的前提下，可酌情使用甘草酸制剂以达到抗炎保肝目的。原则上不主张甘草酸制剂预防用药。

注：《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）

6、促进能量代谢类药物类

代表药物：维生素类、辅酶类和门冬氨酸钾镁等。

促进肝细胞能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性。

7、糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、非特异性免疫抑制和解热等药理作用，可能有助于减轻炎症和病理免疫反应，被认为在治疗DILI方面具有较大的潜力，但因其对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，且超敏或自身免疫征象明显。因此，应严格掌握治疗适应证，用于超敏反应，或自身免疫征象明显，或停用肝损伤药物后生化指标继续恶化的患者，应充分权衡治疗获益和可能的不良反应。

1、对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。

2、药物上市后严密监测ADR，引入药物警戒理念。我国已有ADR监测中心，ADR个案报告可通过基层单位自发上报。

3、遵循临床指南合理用药，控制药物处方量，避免滥用药物。

4、用药期间定期进行肝脏生化指标检测。

5、加强用药知情同意管理，促使患者对DILI保持警觉。

6、提高医务人员及公众对DILI的认识，加强安全用药的公众健康教育规范个人行为，避免滥用TCM-NM-HP-DS及自然植物，消除“TCM-NM-HP-DS无肝毒性”的错误认识。

7、对高危用药患者，应及时监测肝功能，早发现、早诊断、早治疗；对已发生DILI的患者，应及时停药，并进行有计划、全面的治疗，防止病情加重和并发症的发生。

8、积极治疗急性肝衰竭/亚急性肝衰竭，减轻器官功能的损伤，降低死亡率。

图2 左氧氟沙星片FDA黑框警示

DILI起病隐匿，缺乏特异性诊断标志物，临床症状、影像和病理形态学表现多样，给临床准确诊断带来了极大挑战，已成为临床关注的核心问题。一旦患者确诊或怀疑 DILI，停用可疑药物尽早接受治疗依然是目前重要的治疗方案。近些年，我国学者在DILI临床和基础研究中做了不少工作，例如华夏肝脏病学联盟DILI协作组启动了DILI真实世界研究（CDR研究），上海交通大学医学院附属仁济医院的药物肝毒性筛选的研究。北京协和药厂启动了双环醇治疗急性DILI的Ⅲ期临床试验。但同时也存在尚待解决的问题和挑战。在基础研究方面，主要是DILI发病机制相关的多种问题，包括药物基因组学和相关遗传多态，涉及药物代谢酶、跨膜和溶质转运蛋白、人类白细胞抗原(HLA)等，以及氧化应激、线粒体损伤和细胞死亡、再生和组织修复等。在临床研究方面，主要包括间接性DILI的发病机制和防治，上市后药物警戒和肝脏安全性的评估，新兴DILI生物标志物在药物研发中的应用等。希望在日常生活中人们能够对DILI提高安全意识，也期待我国在DILI的诊断和防治方面迈出新的步伐。