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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-12
性别： 女
年龄： 54
主诉/现病史：
合并症：无
检查与评估
BP 100/70mmHg
骨科专科检查：
腰椎生理曲度存在，腰椎棘突有压痛，叩击痛。L5左侧椎旁压痛（+）。左侧骨四头肌，胫前肌肌力V级，左踇趾背伸肌力IV-级，踇趾跖屈肌肌力IV-级，左侧大腿外侧小腿外侧及足背浅感觉减退，右侧肌力及浅感觉未见明显异常，双侧肌张力及血运正常。双侧腱反射无明显异常，左侧直腿太高实验（+）加强实验（+），双侧巴氏征（-）。双侧4字症（-）。
影像学检查：
名称： 腰椎MRI
检查日期： 2019-06-13 09:05
图像结果：
结果描述：
L4/5椎间盘突出
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
患者腰背部及左下肢疼痛，腰椎棘突有压痛，叩击痛，VAS评分7分
疼痛评估——生活质量评估：
患者中度功能障碍
疼痛评估——既往治疗情况：
患者既往3年前有腰椎间盘突出症病史，保守治疗后明显缓解，近期腰背部及左下肢疼痛明显加重，休息后未能缓解。
诊断
L4/5椎间盘突出症
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴剂 5mg 外用
其他疼痛管理方案：
卧床休息
疗效评估
改善情况：
患者疼痛明显缓解
随访：
随访日期： 2019-06-14 09:01
内容及结果：
患者腰背部及下肢疼痛明显缓解，VAS评分2分。
病例小结
患者为中老年女性，既往3年前有腰椎间盘突出症病史，近期腰背部及左下肢疼痛明显加重，遂入院治疗。入院时，给予患者丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用镇痛，患者疼痛缓解明显，生活质量明显提高，满意度提高。丁丙诺啡透皮贴剂是低剂量阿片类镇痛药，无需注射或口服给药，安全有效，一贴7天，使用方便，是慢性疼痛患者的理想选择。
专家点评
评审人信息：
袁涛 南京鼓楼医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
资料完整，诊疗规范，用药合理，疗效肯定
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