栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：一位“气鼓鼓”的患者——肛周坏死性筋膜炎1例

讲者：李瑶 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等

上线时间：11月3日（周五）

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知识点学习

1、病例概况

现病史：彭xx-男性-60岁；

来诊时间：2023-10-11 17:26；

主诉：胸闷、心悸10小时

既往史：肛周感染病史，2023-10-1无明显诱因畏寒、发热，为测体温，伴左侧肛周疼痛；10月6日就诊于急诊外科，予局部夫西地酸抗感染治疗。10月9日就诊于东城区中医院，予针灸治疗，后左侧大腿肿痛不适，并向上、下蔓延。糖尿病、高血压病史。无肝炎、结核病史及接触史，无外伤、手术、血制品输注史。否认过敏史。预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

查体：T:36.8℃， HR: 152次/分， RR: 18次/分， BP:102/50mmHg。扶走就诊。双下肢不对称水肿，左侧为著。双侧足背动脉搏动良好。皮温正常，未见潮红、水疱等。

初步处置及病情变化：血常规、生化、CRP、凝血功能、心肌酶、心电图、双下肢血管彩超等相关辅助检查；降糖等对症支持治疗；同时急诊外科就诊。

患者于急诊外科候诊期间，逐渐出现意识障碍，口唇紫绀，测血压67/42mmHg，心率145bpm。遂收入急诊抢救室。查体：新发下腹部、左臀部、左下肢肿胀，皮温升高，局部潮红，触诊捻发感。左下肢内侧、左踝部水泡。休克指数=2.16

血常规：WBC 13.16×10⁹/L，NE 11.62×10⁹/L，NE% 88.3%，Hb 132g/L，PLT 229×10⁹/L，CRP 273.5mg/L，PCT 51.6ng/mL

生化：ALT 34U/L，AST 72U/L，CK 1881U/L，CK-MB 20.9ng/mL，ALB 25.3g/L，TB 14.2mmol/L，DB 11.4mmol/L，BUN 17.2mmol/L，Cr 168μmol/L，eGFR 37.47，UA 443μmol/L，Glu 35.65mmol/L，Na 123.1mmol/L，K 5.43mmol/L，MYO>500ng/mL，TnI<0.05ng/mL，BNP 44.0pg/mL

尿常规：SG 1.024，Glu++++，KET ++，BLD++

超声：左臀部皮下软组织增厚约2.2cm、回声增强。

骨盆正位：盆部、左腰部、大腿近端皮下软组织肿胀并多发皮下气肿，请结合临床。骨盆退行性变。

2、主要诊断及进一步检查处置

主要诊断：肛周脓肿；坏死性筋膜炎；感染性休克；糖尿病 酮症酸中毒；多脏器功能障碍；

进一步处置：监护、无创呼吸机辅助通气；间羟胺升压、碳酸氢钠碱化、甘草酸镁保肝、胰岛素降糖、补钾，抗感染：美罗培南+莫西沙星，补充白蛋白。胸腹盆CT：肛管右侧小囊状突出，肛瘘伴肛周脓肿？其前壁欠连续，局部多发积气，气体向皮下延至左臀部、左大腿近段、左腰背部，另向盆腔腹膜后延伸，向上延至L2水平左侧腰大肌后方。

急诊外科会诊后转入急诊外科继续治疗： 2023-10-12气管插管全麻下行皮肤和皮下坏死组织切除清创术+横结肠造瘘术。术后患者血压低、心率快、呼吸急促，予亚胺培南+万古霉素抗感染，补液扩容、机械通气、镇痛镇静、CRRT、补充白蛋白、血浆等对症支持治疗。术后患者发作房颤，心室率186bpm，血压104/66mmHg（去甲肾上腺素+间羟胺+垂体后叶素维持），予同步100J电复律后转窦性心律。

3、临床知识点学习

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病，多种细菌协调作用（包括需氧菌和厌氧菌，最常见的有大肠埃希杆菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌类、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌和念珠菌等）造成皮肤及软组织化脓性坏死。以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病，可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，严重时侵及肌肉及其他组织。发病率较低，为1.6~3.3/100000。本病进展迅速，可经血液循环引起全身脓毒血症，常并发休克、多器官功能衰竭（MODS）甚至死亡。早期诊断困难，临床进展迅速，病死率较高，最新文献报道病死率为9%~25%。

PNF多见于男性，平均发病年龄为50.9岁。发病隐匿，其早期表现与肛周蜂窝组织炎及肛周脓肿的症状相似，仅表现为肛周或会阴区局部皮肤红肿疼痛；男性患者伴有阴囊肿胀，继而出现张力性水疱、表皮坏死呈紫黑色、破溃后有恶臭的洗肉水样稀薄液体；局部检查时有明显捻发音。部分患者早期阶段可能表现不明显，但有时数小时内病情急剧恶化，出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等脓毒性休克症状。一旦疑诊为PNF，必须进行积极的局部治疗和全身治疗。其治疗原则是早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素，积极予以营养支持治疗。

诊断主要建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查。白细胞明显增多，常高于20×10⁹/L，出现低蛋白血症、贫血、血小板减少、高血糖症和低钠血症等。CT、磁共振成像（MRI）及超声检查可探及肛周组织结构紊乱和气体形成，并可确定健康组织边缘及软组织中的液体，帮助了解病变的进展情况。

对于疑诊PNF的患者，可作一小的皮肤切口，并将其分离至筋膜层；已经确诊PNF的患者，所涉及的筋膜不会粘附在相邻的组织，外科医生可以用手指沿着筋膜平面很容易地进行分离；也可局部探查深部的脂肪和肌肉是否受累。

对于重症患者，不必等待完善所有检查，因为等待过程中病情可能会突然恶化，延误最佳手术时机。

4、鉴别诊断

①丹毒：局部片状红斑，皮温高，无水肿，边界清楚，伴有淋巴管炎和淋巴结病变，软组织肿胀或皮肤坏死程度较轻，全身症状较轻。

②蜂窝织炎：只累及皮下组织，筋膜正常，常伴有淋巴侵犯，影像显示皮下组织增厚，脂肪组织密度增高，伴条索状不规则强化，伴或不伴皮下和浅筋膜积液，深部结构正常。对相应敏感抗生素治疗有效。

③链球菌坏死：主要为β溶血性链球菌感染。出现皮肤坏死，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，有水疱，内含血性浆液和细菌。表皮坏死后干结，类似烧伤的焦痂。

④梭状芽孢杆菌气性坏疽：好发于深部污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，局部疼痛严重，常伴全身中毒及中枢神经系统改变。

⑤需氧性链球菌肌炎：主要累及肌肉，常伴有迅速发展的坏疽-化脓和严重的局部疼痛。

⑥其他疾病，如筋膜炎-脂膜炎综合征、糖尿病坏疽、坏疽性脓皮病等。