栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：腹痛腹泻贫血低蛋白血症1例

讲者：牛丽萍 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等

上线时间：11月1日（周三）

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知识点学习

1、病例概况

现病史：患者女，27岁，主因“间断腹痛腹泻伴乏力1月余“来诊，50天前吃烧烤、喝冰箱酸奶，次日出现腹痛、腹泻，患者诉腹痛难以忍受，间断发作，以夜间为重，腹痛在腹泻后可缓解，伴恶心、呕吐，呕吐物为黄色胃内容物。腹泻便初为稀便，后转为水样便，每日6-7次，量不详，无血便、黑便，但气味较大。约40天前间断出现发热，为低热，不超过38摄氏度，9月6日体温达38.8℃，就诊于外院，考虑胃肠炎，给予左氧氟沙星抗感染，补液等治疗。

辅助检查提示HGB 64g/L，PLT 603×10^9/L，WBC 9.36×10^9/L, NE 66.4%。予肠炎宁、“针灸”（针灸部位主要在腹部，双手、双腿扎针2-3次，进针约4-5cm），外院治疗后患者自觉腹泻腹痛稍好转。1月前患者间断出现头晕、乏力、胸闷、耳鸣等不适，未予重视未就医。20余天前患者右下肢无明显诱因出现水肿、疼痛，未引起重视未治疗，后自行消退。2023-10-4觉头晕、乏力、胸闷、耳鸣等不适加重，遂就诊于我院急诊。我院入院后完善相关检查，考虑重度贫血诊断。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史；否认结核、肝炎等病史。否认服用避孕药史；间断使用口服维生素保健品史。否认手术、输血、外伤史。10年来脱发，伴有反复口腔溃疡，每次大于1个，每年大于3次。

家族史：父亲结核病史。母亲体检无家族性遗传病史。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律。自诉缺乏体力活动，平素以坐位为多。无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。

月经婚育史：初潮年龄：13岁；月经日期不规律，经期约5-6天，经量正常；末次月经2023-8-15。

2、外院检查及入院检查提示病例特点

①患者青年女性，亚急性病程，以腹痛、腹泻、乏力为主要表现；家庭结核病史，饮食不规律，月经不规律，有脱发、反复口腔溃疡病史；

②体格检查：贫血面容，双下肢不对称水肿；

③化验提示CRP增高，重度贫血（HGB 47×10^9/L）；低蛋白血症(ALB:14.4g/L)；DIC示PT延长，PTA下降，INR增高，纤维蛋白原下降，D二聚体增高；心电图示疑似肺栓塞表现（S1Q3T3，部分导联T波倒置或双向T波）、超声心动图提示右心负荷加重（右室扩大）、肺动脉高压，心肌酶示TNI增高，NT-proBNP增高；

3、考虑

①患者小细胞低色素贫血，原因是什么？

②腹痛、腹泻是否有肠系膜静脉缺血表现？行增强CT、肠镜进一步确认；

③患者心电图示心肌缺血，是否有贫血性心脏病？

④患者D二聚体高，心电图疑似肺栓塞表现，超声心动示右心负荷加重，肺动脉高压，需完善增强CT进一步排除肺栓塞；

⑤患者下肢不对称水肿，是否有血栓？

4、继续完善检查

①查贫血组合，贫血检测，以及地中海贫血相关基因检测，结果提示，铁↓，不饱和铁结合力↓，总铁结合力↓，铁蛋白正常，地中海贫血相关基因检测（-），骨穿提示铁染色外铁（-）内铁（-），结合患者平时食量少，有减肥史，考虑缺铁贫可能性大

②增强CT提示肺动脉多发栓塞，未见肠系膜静脉缺血征象，下肢静脉彩超提示下肢静脉血栓，是否可以诊断易栓症？（测患者蛋白C、蛋白S活性下降，凝血因子III\VII\X因子活性下降，血沉正常，初查狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β-GPI抗体阴性，但患者表现为肺栓塞、下肢静脉血栓，且无法排除患者腹泻是否由于肠系膜静脉血栓形成所引起（因肺栓塞无法行肠镜进一步明确））

③患者心电图表现不排除肺栓塞引起

④患者有肺栓塞，下肢深静脉血栓形成，且不排除有无肠系膜静脉血栓导致的缺血性肠病，需考虑是否有抗磷脂抗体综合征（APS）？进一步完善aPLs相关抗体检测，狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体检测，结果回示，抗核抗体最初为阴性，后复查为阳性，且抗心磷脂抗体IgG为阳性，需间隔12周或12周以上再次为阳性方可诊断APS

5、临床知识点学习

①小细胞低色素贫血鉴别诊断：

②关于APS的诊断

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴有抗磷脂抗体谱（antiphospholipid antibodies，aPLs）持续中、高滴度阳性的自身免疫病。通常分为原发性APS和继发性APS，后者多继发于系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征等结缔组织病。APS临床表现复杂多样，全身各个系统均可受累，最突出的表现为血管性血栓形成。APS病因未明，病理特点为非炎性、节段性、阻塞性血管病变。

诊断标准：须同时符合至少一项临床指标和一项实验室指标方能诊断APS

分类标准外的临床表现：

APS可能存在血栓事件、病理妊娠外的aPLs相关临床表现，包括网状青斑、浅表性静脉炎、血小板减少症、aPLs相关肾脏病变、心脏瓣膜病变（瓣膜赘生物、瓣膜增厚和瓣膜反流等）、溶血性贫血、舞蹈症、认知功能障碍和横贯性脊髓炎等。这些均非血管性血栓事件所致，但可能与aPLs的促凝或促炎状态相关，通常称之为“分类标准外临床表现”。

③ 关于抗心磷脂抗体（aPLS）及血清阴性APS（SN‐APS）

APS诊断标准纳入了3种aPLs：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体。其中，抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体通常检测其IgM和IgG亚型，当检测结果均为阴性但仍怀疑APS时，则补测IgA亚型。

然而，基于上述3种aPLs建立的诊断标准并不能完全满足临床需求，有的患者存在典型的临床表现，高度提示APS，但血清学检测aPLs仍为阴性，称为血清阴性APS（SN‐APS）。

学者提出“血清阴性APS”的概念，类似于“血清阴性类风湿关节炎”。辩证看待风湿免疫病的发生发展过程，“血清阴性APS”的提出亦在情理之中，但做出该诊断应慎之又慎。通常出现aPLs阴性的可能原因包括：（1）患者存在其他先天性易栓症（如抗凝蛋白缺乏、凝血因子缺乏、纤溶蛋白缺乏）或其他获得性易栓症可能，不能诊断为APS；（2）既往病史中曾经aPLs阳性，随着病程和治疗改变，少部分患者出现aPLs转阴，亦非血清阴性APS；（3）患者典型aPLs均阴性，但新型aPLs检测阳性，如aCL IgA型、抗β2GPⅠ抗体IgA型、抗PS/PT抗体、抗β2GPⅠ结构域Ⅰ抗体、抗波形蛋白抗体、抗膜联蛋白抗体等，患者血栓事件和病理妊娠再发风险亦显著升高，应按照确诊APS进行管理与治疗。

当患者出现如下情况疑诊APS时，应尽早完善aPLs检测：

（1）不明原因的血栓事件；

（2）反复发作的血栓事件；

（3）肠系膜、肝静脉、肾静脉、颅内静脉窦血栓等非常见部位的血栓事件；

（4）青年（<50岁）卒中、心血管事件；

（5）难以解释的神经系统症状：舞蹈症、横贯性脊髓炎、早期血管性痴呆；

（6）SLE及其他结缔组织病合并血栓事件者；

（7）难以解释的血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血；

（8）反复流产或伴有早产的妊娠并发症；

（9）网状青斑或其他血栓事件相关的皮肤表现；

（10）实验室检查意外发现APTT延长，梅毒血清检测假阳性。

4、APS的治疗